STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)

CVA / STROKE

1 Pengertian
Asuhan keperawatan pada pasien dengan CVA / Stroke
. (Definisi)
1. Tingkat kesadaran, GCS (E4V5M6)
2. Kekuatan otot
2 Asesmen
3. ADL
. Keperawatan
4. Pengkajianlain:bio, psiko, sosial, spiritual, budaya

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan interupsi aliran darah,
vasospasme cerebral, edema cerebral.
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan
3 Diagnosis
dengan peningkatan TIK.
. Keperawatan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese, kehilangan keseimbangan, cidera
otak

4 KriteriaEvaluasi/ 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral

Nursing berhubungan dengan interupsi aliran darah,
Outcome dan vasospasme cerebral, edema cerebral.
Intervensi NOC :
Keperawatan - Status Neurologis normal
- TTV normal
- Kemampuan kognitif pasien meningkat
Kriteria Hasil :
1) Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
2) Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
3) Kulit sekitar luka teraba hangat.
 4) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah
parah.
5) Sensorik dan motorik membaik

NIC :
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
1) Monitor adanya daerah tertentu yanghanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2) Monitor adanya paretese
3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau laserasi
4) Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
6) Kolaborasi pemberian analgetik
7) Monitor adanya tromboplebitis
8) Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan

dengan iskemik jaringan.
NOC :
- Pain Level,
- Pain control,
- Comfort level
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan).
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
 3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri).
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
5) Tanda vital dalam rentang normal

NIC
Pain Management
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2) Ajarkan teknik relakasasi non farmakologis /
teknik nafas dalam kepada klien.
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
1. Kebersihan
2. Perawatan luka
Informasi dan
5 3. Cara menurunkan nyeri
edukasi
4. Aktivitas di rumah
5. Diit
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
6 Evaluasi
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan
7 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,
Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6thed). St. Louis : Mosby Elsevier.
2. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson,
E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications
(NOC) (5thed). St. Louis: Mosby Elsevier.
3. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC