7 I t ll'lrf.

t|El I fI I ljlftl fllllillllltl

CONTRAGTOR, PERDAGANGAN UMUM, LEVERANSIR
JL. LETJEN SUPRAPTO NO. 160 BLOKA2l
KOMP. PERKANTORAN CEMPAKA PUTIH, CEMPAKA BARU Bank : BPD DKI
KEMAYORAN JAKARTA PUSAT DKI JAKARTA RAYA 10640, Cab. Balai Kota
TELP. (021)42872668 Cab. Matraman
-
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama WILSON HUTAHULU

Jabatan Direktur
Bertindak untuk dan PT. KOLAM INTAN PRIMA
atas nama
Alamat Jt. Letjen Suprapto No. 160 Btok A21

Komptek Pertokoan Cempaka

Tetepon/Fax (021) 42872668
Emait

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

ditaksanakan oteh Satuan Kerja Non VertikaI tertentu Preservasi Jatan dan
Jembatan Metropotitan Jakarta, Preservasi Jalan dan Jembatan Metropotitan
Jakarta Witayah lll Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket : Pemetiharaan Berkata Jatan
Arteri JL. Martadinata, Jt. Lodan Cs. (Sisi Utara) Jakarta sampai setesai.

Demikian penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Jakarta, 28 Januari 2010

PT. KOLAM INTAN PRIMA

WILSON HUTAJULU
Direktur
 PT. KOLAM INTAN PRIMA
GONTRACTOR, PERDAGANGAN UMUM, LEVERANSIR
JL. LETJEN SUPRAPTO NO. 160 BLOKA2l
KOMP. PERKANTORAN CEMPAKA PUTIH, CEMPAKA BARU Bank : BPD
KEMAvoRAN JAKARTA pusAT DKr JAKARTA RAvA 10640, 351, *""
TELP. (021) 42872668 Cab. Matraman

Formulir lsian Penitaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konstruksi

Paket : Pemetiharaan Berkata Jatan Arteri JL. Martadinata,
Jt. Lodan Cs. (Sisi Utara) Jakarta
Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Preservasi Jatan dan Jembatan
Metropotitan Jakarta,
Preservasi Jatan dan Jembatan Metropotitan Jakarta Witayah lll
Departemen Pekerjaan Umum
Tahun Anggaran 2010

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama WILSON HUTAJULU

Jabatan Direktur
Bertindak untuk dan PT. KOLAM INTAN PRIMA
atas nama
Atamat Jt. Letjen Suprapto No. 160 Btok A21

Komptek Pertokoan Cempaka

Tetepon/Fax

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Notaris Ny. Sumarditah Oriana Roosditan, SH No. 35 tanggal
6 Nopember 1986 dan Akte perubahan terakhir Notaris Dradjat Darmadji, SH
No. 305 tanggal 24 Nopember 2009;

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan paitit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjatani sanksi pidana atau sedang datam
pengawasan pengaditan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengaditan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adatah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1 Nama (PT./CV./Firma/ PT. KOLAM INTAN PRIMA

Koperasi)

2 Status (PT. /CV. / Firma/

Koperasi)
E E

3 Alamat (PT./CV. /Firma/ : Jl. Letjen Suprapto No. 160 Btok A21 Kpmptek Pertokoan Cempaka
Koperasi)
No. Telepon (021) 42872668
No. Fax. (021) 42872668
E-Mait

4 Atamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax.
E-Mait

B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA

rJrN USAHA JASA KONSTRUKST ( |UJK )

No. IUJK : 2.002846.09.3173.2.00572 tanggat

Masa berlaku ijin usaha : s.d tanggat 29 Aprit 201 1
lnstansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

SERTTF|KAT BADAN USAHA (SBU) LEGAS TH. 2009

No. SBU : 0863/GAPENSI/09/04/09

Masa bertaku SBU : s.d tanggal 12 Nopember 2011
lnstansi Pemberi SBU : LPJK Nasional / Daerah DKI Jakarta

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian PT./CV.

a. Nomor Akte 3s
b. TanggaI 06 Nopember 1986
Nama Notaris Ny. Sumardilah Oriana Roosditan, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte 305
b. Tanggat 24 Nopember 2009
. Nama Notaris Drajat Darmadji, SH
D. DATA PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris (untuk PT.)

No Nama No. KTP Jabatan datam

Perusahaan

1 lntan Pardede 3216055402640001 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Wilson Hutajulu 3216060807640001 Direktur

 o\
0., 88
ON
(U N
P LCJ
cq) o
\o
O
.f cJ -o
-oF
Ecr
CJ gU
o- 6:o
ZF-
sH
Rx
P-$
-sry
! 6 g: 9f
Eo
(g>Fo
GTE
LL
ao(o
PI \R
=<o.9
R;
l=
f=
_o
EE
_o
s*l
E.S
H:
U
o--<
V
(U(o u
FF ooP
o;<oo_ ;:
P
rO
E
(5
O.
cid
z.
o\

z.
RT
;3 J=
tJU
i<
eq -Y
EE
o-=o-\
IF
=K
:<-o-F-
co
L-Y
AJ
co

CJ
n8
Y-:Frn
JS
LL
on
on
CC
on
on g= -F
-a'09O
{'5 4'-- <t Q.,,
,q! .uE clsq
Fco"o
>co
=0J=CJ >co
I=
6ro-6'
o\\70\
FE
PE
i'i$QN
;8
Rg Hb
o
o o
o
;<oL!
-oqtr
o
s\o o
.{- ;? Eg
o-
F
:<
c\]
o$
\o
N
o
oo
o
E
N F:
E?
62
EE
(! ci Lr)
rn \o O.Z-=rl
z. o o
E \o \o F:-Zcoco h 6
c\c{N
iE c! c\ (jt]=
j ta ul g€ -ad
rJ
.Y
R 3A .F.P
J
P
.
o_o_dd
!

OO-O-o-o-
! - -

c
f
o
u
on
'o
on
o C
o- (U
c(6 F
f
c t on
L
o
6 on E
c(g o
= F z.
o zY
F
o-
ao E ao
E o
.o z. CJ
.!a z. L
f
P
,E c
c Iao o
f
= L
CJ
_o
.U
E on
rd f C
EtO C.)
"f
! = VE z.
c(!
o
!L
(o
P
f
t,(o o_
o-
fU I Fir
qru
.:< o- c =-
o
z. '= c(U o o_

6s 6 d
(U C
P
c
:re
(U
C
z.o = (U
f,
l'! d
o!
o-
_o
:<C -v gd
cJ c
o N
id o L
'U
z. o o
,? CY o-
 o
o o
o
ci
o
O
o
o
o
ra
o
o\ o\ o<
€ @ 5=
c{d
._
L
o-
$2.
f<
cF
tAz
oo<
i3
€9
(o
(!F
-Y
-) o_

I
.I .
o- o- o-l o-
d. d. d.ld.
o-
d.
ci
d.

g
o\
o *Aq)
6b
o
N
v
L 0J-y(6
o o_co_ 'E 6-
-o toqnY=ta
_P 0J+
$E.E
vLvl'-V
E co!
o
qAf F c,
o
o J
on on onon
4
on
(o^
6
>.; o
- (6A
;5;
_L

? .o(o(5(5(o
u+)PPU
9e E
f
r6F
onE ^
o- f f f f,
= -)
olto -c(!
C-o'=
t6c !+
ULJ
.CJL
ooo o ooo
oJq
o-g c
E
oo
cid
o
d
o
ct
ooo
dcid
88
dci
o
o
c;
o
o
ct
.:o! ooo
oo o o ooo
ooo OO o o
= -'C
lY dd d o ,ddd OO o o
.6f E LoOO o o d o
hE a (\ O. u-) Lt f..NO
$rr)c{ 6.. ra fn
i= rE .j+ \o
\o
N
c.i
o\
@
-ro-Y
E>
EE
|o3
f
t-
o
o-
t6
U
o
L
o,
z,
,";
ci d.ci d.ci d.ci d.ld.
d.
cil ci ci d.ci d.cilld.ci
d.
d_l
d. ld.
d_ o-
d.
ci
d.E
ci o-
d.

-a
-o
EA
a6 au
qr-d
c(6E
oo(6
od
!
._ 'tr
(5ao
o-!
E^ E
(d'F-c.

-b=
6a5-O
Ov=
Cerd!lrO
'n =
U
9b
(lJ --
-v.
gEE t en=
ao
F
UC oJ)
6s
:
E -EZ
(o*Ht!
'f;E=g
o-6
fi-===i
.idd: =:
(g=
>J
c'
c
o
o-c
io-
_a!
on fu
o1r- ,o F g E dn
rdc!r.i-ftt(oPc (! ro
tr
:<
i-:qE_g nEE!
xq(o.=qro.,+^ar€.y +J
-Y
(o

E 661 fu
c'-
on
 cf
6\ooo-r o. q ! @ l.J z.
o Eq
3;
F r J 5= & E.= 4 f
* i l q.' i + + H i
-c)a++or=S9:
Igo for-=,!n^-i.
oj
€=
=E
+9
a'P
qog-'90*966 F
i?=id8R;E:
lqg_=6+d
Y--r5;4.= z
-r?qe
6r:i;.'D

o=
N
q,
3
OJ

,rfo
;5--r
iq
-l

u6qoo
=N

sFFi!Hrlsq; +
e'99E1EEeA5d
=6q=b,n-orgq+
l-_r_=or..rorJct
9C
6-\
E q q sGGgqg\oN\o
-gg6c-Ao
i i - E S r =1
;\o.o66Nd =
:'-lo.oodt.j
ujtJua

!
q666qUOAAqq o
f
o_
6q6U606A0UO I
rr-rrrt-rrrr >i
-.o_
===-s-o-o=-tr!-s! A'
f

-o
f
^=a
.i9 cn
n-;dog
qr-oEFpP=oo
:' o

zaEor-vq,=J
3lE'r+fdt;6!r9 pob
-:. E_
9n*Zo 3 +r F;;; € f; U
.i oJ o-
*qB
tHEgS*E,!"!Ei
6'Eq-{Aee=-q
ll-to
-1

I==*-
x==
q 3
P=.-'"i-ioQdd-
,B +9
o
f

Fr
go
A, UA
! -.1 o
st
^qJ
cg)

q
o
x -u
-
oJ
o
I P o
m
v FJ
@ q000vuubq66 2.
x q
x
c-lv D)
f
c
rr[-l-rrr-t---
===-o-o!-o-u==! o
!J
D'
f. =
A)
l'.)
o =
o
F.J
Ge@w wq

$ {:
.-\uq\
2.oXu-i+.
Hg H
HSN
5;$
@
AO\
qq
tJ

i I=$
!6qNx! \o
ni;-8scP O. '-l

g 3 ii J;F
I-
-o -g x
= -:
Z;;t;t LL o OJ

E
3 == sii
xx AJ
N

q B;HB =
H
N=8
XNJ\.o
\o
FJ
oo
oo
\.o
}.'J

\O
o
=
 qla.oooc)ooc)E o
n-Rt2==29|2\ o
tqnflEEfiffnftT
mA4 @@-li -l}] (-
-l
-o
oY r.nnmm
0,:<< m2
-o^ m m
n
z
=i
dE ;E?
'?
=-u
!
T .i;
5* a
!
m
n
t-
F
-1
z
fi U

1i -{
m
F
r
z m
z
o
x
z

c-
rJ(, N)(r(!rNro-aNrN-d-rNr
c
t=-
I

:ii i===i=Fttf Fr g,i

!
tr I+ o
**;==l$Fi =
a

-{V=
m

rrx
mo
z

!
m
IJ N N N N N) N N N N I_! N IY N N N NJ N TJ
888888383388s38s883q€€€FqqFHF€
o o) a o o o <l o A e c,: O F E N ai 6 tr i
N I$ N N N) N N N N)
LU NJ
E2
=J
NS
E2
z

a
-t
-{
ca
m
x
-It
m

! c
========E3E3BH3sg=sHBFHsEHHBHB t-
=
x
J
x
o
-
0)
0)
z
t- -o
N x
=
-=
.1
@
c
o)
EEE€E€€€EEEEEEEEE€€83888888888
bs s ss ss ;qs s s s Ss s* * FF F F F FF X X X FFF s
o
z
0
l
z c
0) a
!
n o=.
N)

= o t-
o
! ! !E!! ! !E EE ! E!!! !! ; !! !>'bb; ;b;; x
lfStiifittffiii!ttbtrrrriiiiii
n A v n n n n a n a 4 v. n. 4 i n n n n 4 n n n'n'n h -n fr -n n
t i; i;; i;; i;;;;;;;;;;;;;;
2
@

;;;;;; +
2
 I
q
tsJ zo ;
+
L^ L
o[ord' -
3533q
gE'g
!
zCl14
nni=
oOro:r
===z B t-
C:, oZ
-o;f
ofom
o<
XJ
=
z.
hO-=
F.
ool -It
qr t6 J. -o 14
0JO F
-9o
a)c
o-
fo c
tt\

6u":r
oo
I

r q)-
z.
' 3 o-
A, f oeJ
\Of
-r q€ q \
-{
!ar=q
6 (D - O 3d3b
Jiqsil
Qqr=q
6(9-O
i r-qe-o
+
cz
'-=9E
=oc-
o14 l
A-Nea {der
or14 l r!l
dLrc
O Xo
dLrb
xg; dL@ o:u -{
rrl
.-r
E O
-h'
a Fv=
v
< --r< < ,-r< i -f Q u Q EH
!.Al
o o o B g€ I
JUQ 7
o
; A)
6 OJ
6
I I 0
f,
0
f -
x x @
- L
-x L
o
uo
o r-
o
--
A, q,
DJ
xA) OJ
x + x
o, AJ 9J
o)
1
o 9J !, OJ
ZF E=t
=! -l c --l
; +J o
-o
-off e
!
o
OJ
l
q)
Af
3c
3
x
o .E9E'
et_-ud r
;- E
;
o
o
o, 6'
=5
Ga
oo
=q
o^-
ov
o
L
o
x
o
3tr=d3d
iif;ro,=-gJ z
ZN q OJ

l
UO
x
o)
-l
uo!
=
rL
q) o
I
3
EF;$fi*i;
33qd ;_
3
o
!

c
!,
!
@
o
f.
-
o
E'&
c:t
f9J
c
-sqq 5
_
='6
a
q UO
uo
o
l
c
o) uof f
r=@
oJ=9J
r'\ L \OL L -{@Lo. :-
o,
e
ffrs
dhf

c}Pt a
=
o.
f
-l]-
o
-n
U.
c< OJ
a-
I
f
J='
c x-'l
-E@
O)
o
uot
,o
z.
9>
FgF +d
=o
@-o
!o
c
3 -r I
(F
-Oa
-0, o il OJ x0,
Cd o o-t
o!C
o6
=-.
!as l o6-
-- o
qJ

Lo
-a)
^c
=
D z. gO
of
E E\
f
a o^ f o xuo
=
o a=
OJ
zo FJ
o-
t6 5l 9
i --l
9' =wz.
ro !) z-
o
l-2.
or xo BJ == >v
N -.1
oo' '0 z.
to
ffi'rffi; f;
gou L '. Ol
quo
E ia
'{16
O, 0o
gJ O.
')oo _f A, --J Ot UQ
PT
=
L
z.
NLni5I o@
N\ d-- o
LO
c\rdx
I f 6
xz.
N'
\l = -{
q,
q.;
=E F.J
l
-:r@
NBgz- N" 1
: :i
6> o oa
uG
-
uo
(n
O
o.i<FJo
a':-ol
o:l
U
o
E 3. !
o
3
E
0,

x
to50 J
q-D
o> q @
T' o
I o x
v
P
F
P
v pF n 1
A'
F P x
: I! A i,! \o
\o
\o FJ @ z
li\] I : b
:-n
o O)
o ! o q @
90
o
N
b :o 9 i6 n
a
o o o o o
'o -o
o -o Io o
o
o o o
N
o
@
o
A o
N o,
e -o
(ro
c
c rc o Io
c g
c =.
tJ c
1
c o xo
o
o f
q l -l
N A v o,
o FJ
o -1.
N
o
t f
o o o -
9J
ua
A u o NJ
o 9r
@ o
u Io
o o o
N @
L
s 1"..J
-o
6 g.
UA
c c o I
o
UO
=
o
-l>c
c q
l
c =.
FJ c o c
o
o
c oi 3 o
l'.J
g
o c --. u
fO
c
o
o
FJ
N qro
A o
q
o
o N
@ o
o
u
 :-
a N z. I
o
-{
Trl -0 -E q^L-
xoo of:ord' r! -tt
rr.T ===3g o ='o
rco rrl
zo
:-9rc
=@ o
i. sts -x
ch
fo :l
EdE hjitilf uo t-
o
=[ o- B
OJ
frt
x =
OJ

_2.
6-EE= oP z=
di;
-.- f
OJom
og-X'
o-l! !q N
o'9
oD)
-:J
J. I
!
m
5e6
@ni
o r6
io
6-
FF
XP
E. qj q,
o)x-
JO
F
c
--pr alc o-
odi X@ o)
]L
aa) -
53
rc
ooJ
J@J
I6-
z= z
oo-
oo) s€ * L A
\Of -l -{
x6=b
itdef,
t6_;
Dq'=e
6 (D - o Da=e
O!!fo -
i€6ef
=-6-r d iFq
:gJc'
z.
r!4 -{
aLrc
D -o:l -Ltb dLtb rD 5@ FI
o XO
ETtq'i Fv=' F
< --*< --'<
^-r
< ,-.< (! w$
xI
o =
o P f 6
-
OJ
fd6
qJ
9r OJ
6;
f
o
- 6
xI o
UO
@ I
-
L o q t-
o o
F OJ I xo
o F
o
o
!=!
X-lF -o
-1
o:+L-uog o
ooqg. X
-5 xo3
3c
o^ao--ol [+;3 3
=
B
-; :q;i ; q e

s':i ?l*ril5d
E-- ;qz:sH5i,
9J
x-
o
OJ
U
z.
o,
3
o
:q Egq;
:.s-qsE fl
^,'Ar-='rc
5
6
&
I
3
c
- o
f
-o

ucl
cJJforo_) ua
Ag r c
J
o,
€L --l@q L L
-l
o :-
an c=-l (IJ
-I o,

e. q) -E
c\< f z
foj
@r 9=' c 9>
!o x0) 3 !o
oA Cd OJ o o'f
l 6-o,*
^c a ut
=
o eor
oJ z.
x(F =
=
z.
9
o \2. N
5'9
-1 -Z
oxo
l;
B J
OIL-
qrc
P=
uoq
@6 rcL
DJO o
c,cp
N\ N:-
{.. z
o
<o N \,1 -t
rD\ 6
l"J
o(J -
oi
q,
f
go u; @
(n
8!
N'.

O
iTi
3; P
o)

x
o
u qE o
ox f

pn P
F F o,
x
\o
i@ \o
s" i!\J z
).J o
a I b o
o,
-*l lJ o
:o A
@ Io D
p
o Io o
P o Io
o
o o
o
A o
o N
I -g
@
c a o
g
c
o 1
c
x
3
FJ o
o
l. ( f
1
-l
o
o FJ o l
o
u N
o o
o
x rc
o-
o
o
oo
o
o 6-
I 6 o
N 9.
I -9
@
c o o
q q =
o
c
o
3 -c -l>
o
f
c
c Lu c
OJ

FJ o --. fO
o
o N oo
u tsJ
o o
o =
o
u 6
 z. 0
-l
at
rrt
xrrl
v(-
-0 z
o@
N oo- o z6)
E;
l FI
I
z.
o
c
t-

z
-g
x
9E
oo- z
!-1, 9J

6uo
f

t-
o
-
q,

z.
o
3
OJ

!
o
f
UO
UO
c
J
o)
L
!,
AJ

z
9>
--{ o
o-t
q_-
o
gr
T:=- l

z.
-t
o
f
UO
rc
q)

x
o
f
I
x

z.
o)
@
F
E

iA)
{ f
UO
UO -o
o
o
rc
o
-l
o
9J
x
J
6T
J.O
( 912
^0J
d'e 9.
 BANK(\Irrrr
SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN BANK

f{*r* nr : i 43/$KSt{EtMTRilfltl{tri?u36
Kami yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

I [".lema Ferr-rEahaan FT, KiltAli/E Ef*lfr$* PfilMe

.nJxmei FErusEhre.3n tt I =f lff ll*, ;:r If:i-; ltrT,'r l.l,-r it:.r-: El r-,t.: u l 1

KEL CEMFAKA BARU HEE KEI1dAYORAFI, JAKFUS

.3. fiicirnkan herda;arkan l'.J'f, I sE T'3L lln |i.f,FEIIISEF; 1S'As
l.lar;rrs iUl,,l.-.FlL,l LLAH'*1R,
i'ii i",X T;L :l FEERU,*'F;I=H!0'J*1
liJot*ri E : BF:p,Bia.T DAF;i$1F nJ, 5H
.J. F*nfi*rus FErr-rs.rh;an i,.,',,,I
LSif I.J HUTA-IU LU - tri HEI{TUR

adalah nasabah kami

Sejak : i3 ,;ctaber irl6T
Nomor Rekening : r:i.ss:
noo.r-16

dan untuk kepentingannya dalam rangka mengikuti prakualifikasi pengadaan barang / jasa di lingkungan
nEF,i,.RTEt"l Et{ FEt'r,ER *i,*At'l U lul Uiul

kami bersedia memberikan dukungan keuangan sepanjang memenuhi ketentuan yang berlaku di BANK DKl.

'JH#i:I'T'H''il|'i.1ff'l:l'lll'',:::'TTll:fii1ll+#lllTlxH;"*'-** ','r4a'v^M,a'nqcz
JL. L'.f-;p.l,,l ,:5 i StSl UTAF;"o, I Ja.HAF:T.c.

dengan jumlah maksimal dukungan sebesar Rp. 1,50t},n0CI,004 /

(FATU hlil-i'AR Llf,'14 F"lr,lis 'IUTA nUFHlij

Surat Keterangan inidiberikan berdasarkan permintaan Ybs. melaluisurat No, il4u,'l'r'lF - Dl'c.B r'i ,'!010
tanggal !5 ftnuerv dan hanya berlaku selama
penerbitan Surat Ketdrangan ini.
f010 TtG.,. tn( FULUH ) hari kalender terhitung sejak tanggal

Demikianlah untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di :
!-:__-l-
-ldH,Ei L5
Pada tanggal : !5 J;nu,rr,,, lt]ltl
PT. BANK DKI
Kantor c.a,B.$.1\j,3 t,'J,4,TFie.ful,\

Ditujukan kepada :
FLiS FHMIh4FIF.I
Yth'
FE Ji,.E.a.T FEI',i ELj p.T I'i': t'J i r l,i €i'i
F Fr E IEFT U AgI JN.LAI''J BAI,'J JtrI,;l E.,ATPJ''J
l+i ETF:,;l F,.l Li T..*,t.i Jql.r,p.RT,f*,
i'il L,,r,'r'*'i-'i I i I

t llr, l,-.1--l
JL J*.fl pp.n.nl'l'S F':l"l':']L t'jrf,. 3$ F&$.trp: t!il 1'{s,JU
I

J.".l.s.AF; T.s, $fi LP.TAil

 PT. KOLAM INTAN PRIMA
Kll' CONTR^ACTOR, PERDAGANGAN UMUM, LEVERANSIR
JL. LETJEN SUPRAPTO NO. 160 tsLOKA21
KOMP. PERKANTORAN CEMPAKA PUTIH, CEMPAKA BARU
KEMAYORAN JAKARTA PUSAT DKI JAKARTA RAYA 10640,
TELP. (021)42872668
Bank : BPD DKI
Cab. Balai Kota
Cab. Matraman

K. Modal Keria

Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank:

Nomor 1 43 / SKDKB / MTR / I / 201 0 / 2036

Tanggat 25 Januari 2010
Nama Bank PT. Bank DKI Kantor Cabang Matraman
Nitai Rp. 1.500.000.000,- ( Satu milyar [ima ratus juta rupah)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabita dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pematsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan datam daftar hitam
perusahaan datam jangka waktu setama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan.perundangan-undangan yang berlaku.

Jakarta, 28 Januari 2010

PT. KOLAM INTAN PRIMA

WILSON FII.JTAJULU
Direktur