Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALAGA KECAMATAN IBU SELATAN
Jln. Trans Halmahera ( 97754 )
e-mail : pkmtalagahalbar@gmail.com

LEMBAR REGISTRASI

Pemeriksa : dr. Imaniyah Husni Tempat In


No. Status :
No. KK :
Alamat :

Jenis Kartu Datang


Umur (Thn, BPJS
Tanggal,
Nama Pasien L/p Pekerjaan
Bulan/Tahun

um
is
Bln,Hari) Sendiri

at

m
Ask KIS

Gr

U
BARAT

TAN

Tempat Induk : Puskesmas Induk


Unit : Ruang P. Umum

Datang Kunjungan
t
ba
iO

Pengirim
Dibantu Baru Lama
rg
le
A

Anda mungkin juga menyukai