Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

2020

LAPORAN KASUS
“GASTRITIS ”

Di susun oleh:
Yusuf Hamdan Al Basra
201721010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
DESEMBER, 2020

Tim Page 1of 33

KMB
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2020
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

NamaMahasiswa : Yusuf Hamdan Al Basra

N PM : 2017 21 010

Diagnosa medis :gastritis

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P Nama : Tn. B
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis : Perempuan Jenis : Laki-laki
Kelamin Kelamin
Alamat : komplek asrama Lanud Alamat : : komplek asrama Lanud
Haluoleo Haluoleo
Suku / : Indonesia Suku / : Indonesia
Bangsa Bangsa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : pedagang
Pendidikan : SMA Sederajat Pendidikan : SMA Sederajat
Status : Menikah Status : Menikah
Hub dgn : Suami Klien
klien

2. Riwayatkesehatan
A. Keluhan utama
Klien mengatakan mengalami keluhan nyeri ulu hati 3 hari yang lalu.

B. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

(klien mengatakan nyeri menusuk sampai belakang, terjadi sebelum
makan sertai mual dan muntah dan perut terasa kembung)

Tim Page 2of 33

KMB
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2020
P : klirn mengatakan nyeri terjadi sebelum makan di sertai rasa mual dan muntah

Q : klien mengatakan nyeri seperti menusuk sampai belakang

R : klien mengatakan nyeri di ulu hati

S : Pasien mengatakan skala 5

T : klien mengtakan nyeri 3hari yang lalu

i. Riwayat kesehatan dahulu(RKD)

1. Penyakitdahulu
pasien mengatakantidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya
2. Perlukaan
Pasien mengatakan Tidak terdapat perlukaan
3. Dirawat diRS
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di Rs sebelumnya
4. Alergi obat /makanan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun alergi makanan

Riwayat penyakit keturunan :

 Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

Tim Page 3of 33

KMB
 1. SIRKULASI
a. Fisik
TD:130/80 mmHg Nadi:80x/mnt
Irama :
Kekuatan nadi : Nadi
kuat
 Konjungtiva: 
tidak anemis

mukosa/ : Normal
bibir

Kapillary : Normal
refill

CVP : JVP : .......... cmH2O

Bunyi jantung :  Gallop
 Murmur
2. NUTRISI
a. Fisik
TB :165 cm BB : 45 Kg IMT:........kg/cm2
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Bb klien tidak ideal

Diet sebelumnya :........................Kalori

Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.

Konsumsi suplemen:

Nama Supllemen:

 Klien mengatakan belum pernah diet sebelumnya, karena klien

belum pernah di rawat di Rs sebelumnya

 Klien mengatakan tidak mengkonsumsi suplemen apapun

Kebiasaan:
 merokok :klien mengatakan tidak merokok
 alkohol :klien mengatakan tidak minum alkohol
 soda :klien mengatakan tidak minum soda
 kopi :klien mengatakan tidak minum kopi
 teh :klien mengatakan tidak minum teh
 konsumsigula :klien mengatakan mengkonsumsi gula 2
sendok/hari
 konsumsigaram :klien mengatakan mengkonsumsi garam 2 sendok
kecil /hari
Diet saat ini :............................Kalori
 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi  kanan kiri abdomen simetris
 Bentuk dan kontur normal
 Kondisi dinding perut tidak ada kelainan ataupun
perdarahan
 Tidak ada kelainan padakulit

Auskultasi : Bowel Sound

 RUQ normal
 LUQ noormal
 RLQ normal
 LLQ normal

 Tidak adapembengkakan organ

Perkusi  tidak terdapat bunyi tambahan
 bunyi timpani (normal)
 tidak ada pembesaran hati dan limpa
 tidak terdapat cairan

Palpasi  tidak terdapat nyeri tekan

Kesimpulan  tidak terdapat pembesaran hepar.

3. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
P :.klien mengatakan nyeri terjadi sebelum makan
di sertai mual muntah
Q:klien mengataka nyeri menusuk sampai
belakang
R: klien mengatakan nyeri di ulu hati
S: skala nyeri 5
T: klien mengatakan nyeri 3hari yang lalu
 Penglihatan  Klien mengatakan penglihatan normal
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
 Reflek cahaya+
 Pupil isokor

Penciuman  Klien mengatakan proses penciuman tidak terganggu

 Klien mengatakan tidak ada sumbatan pada bagian hidung

Pengecapan  Klien mengatakan tidak ada gangguan pada lidah

 Klien mengatakan masih bisa merasakan sesuatu dengan
lidah
Pendengaran  Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengaran
 Klien mengatakan telinga kanan dan kiri bisa mendengar
 Tidak dijumpai adanya perdarahan

4. CAIRAN DANELEKTROLIT
a. Fisik
Intakecairansebelumnya3000cc.
Intake Output
Minum : 1000 ml/24 jam Urine : 600 ml/24 jam

Diare :
 Klien mengatakan
Tidak ada diare
Muntah
  Klien mengatakan
mual muntah terjadi
seblum makan
Perdarahan :
 Klien mengatakan
tidak ada perdarahan

Edema  Klien tidak edema

5. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:
 Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Tremor:
 Klien tidak tremor
Pankreas  Tidak ada trias dm
Adrenal  Tidak ada Tanda Syndrom
cushing

6. Pemeriksaan penunjang laboratorium

        WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)

        RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
        HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
        HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
        MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
        MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
        MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
        RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
        PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
        MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
        PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)
 ANALISA DATA
no Analisa data Penyebab Masalah
1 Ds : ny.p klien Peradangan pada dinding mukosa Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
mengatakan nyeri ulu lambung (gaster)
hati seperti menusuk
sampai belakang

DDO: Diagnosa medis dari

ny.“p” adalah gastritis
2.    Skala nyeri klien 5 dari
skala (0-10)
3.  Ny : “p” tampak meringis

2 DS : Pemenuhan nutrisi tidak adekuat Gangguan pola makan: kurang dari

1.    Ny.“P” mengatakan kebutuhan tubuh
sering mual dan muntah
2.    Ny.“P” mengatakan
selera makan menurun
3.  DO :
1.   
2.    Ny.“P” tampak lemah
dan tidak  berenergi
3.    Kesadaran Tn.“S”
Composmentis

3 DS: Kurang informasi Kurang pengetahuan

Ny.“P” sering
mengkomsusi obat
penghilang nyeri untuk
sakit kepala tanpa resep
dokter
DO:
Ny.“P” tampak bingung
terhadap penyakitnya

Diagnosa keperawatan

 Gangguan rasa nyaman (nyeri),(dengan skala 5 dari rentang skala (0-10)) berhubungan
peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

 Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuhan nutrisi
tidak adekuat

 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2020

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN(NIC-NOC)

Intervensi keperawatan

no DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman
(Nyeri) berhubungan dengan
peradangan pada dinding
mukosa lambung (gaster)
Setelah di lakukan tindakan keerawatan
1x24 jam
Kriteria hasil :
1.Skala Nyeri Tn.S berkurang
2.Tn.P tidak merasa nyeri pada
epigastrium (uluhati)
3.Tn.P tidak meringis (tidak nyeri tekan
abdomen)
-catat keluhan klien,
termasuk lokasi, lamanya, intensitas
(skala 0-10)
- ajarkan Ny,P relaksasi nafas dalam
- Kaji ulang faktor yang
meningkatkan atau menurunkan
nyeri
- Berikan makanan sedikit tapi
sering sesuai indikasi untuk  pasien
- Berikan perawatan oral sering dan
tindakan kenyamanan (pijatan
punggung, perubahan posisi)
- Kolaborasi:
1.Berikan obat sesuai indikasi, misal
: Antasida
2.Antikolinergik (misal : belladonna,
atropin)

2 Gangguan pola makan:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi
tidak adekuat
3 Kurang
pengetahuan berhubungan
dengan kurang informasi
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Kriteria hasil :
1.Klien tidak mual
2.Klien tidak merasa nyeri akibat
gastritis atau iritasi dari mukosa
lambung
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Kriteria hasil :
1.Ny.P tahu tentang penyakit dan
tidak salah persepsi
2.Ny.P tidak bingungterhadap
masalahkesehatan yang diaalami
1.Timbang berat badan sesuai
indikasi
2.Aukultasi bising usus
3.Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan dalam waktu yang sering
dan teratur
4.Tentukan makanan yang
Tidak membentuk gas.
5.Berikan perawatan oral teratur,
sering dan teratur termasuk minyak
untuk bibir 
1.Kaji tingkat pengetahuan tentang
penyakitnya
2.Berikan pendidikan kesehatan
tentang penyakitnya
3.Motivasi klien untuk melakukan
anjuran dalam pendidikan kesehatan
4.Beri kesempatan untuk
klien bertanya tentang penyakitnya

Tim Page 11of 33

KMB
 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2020

IMPLEMENTASI
No Diagmosa keperawatan Implementasi EVALUASI
1 Gangguan rasa nyaman Menjelaskan pendekatan pada Ny.P S :klien mengatakan
(Nyeri) berhubungan dan keluarga dengan BHSP nyeri di ulu hati sampai
dengan peradangan pada 2.   Menjelaskan pada Ny.P dan menusuk sampai
dinding mukosa lambung keluarga tentang penyebab nyeri kebelakang
(gaster) Ny,P dalam pelaksanaan asuhan O : ketika sakit di bantu
keperawatan dengaan bantuan orang
3.   Melibatkan keluarga Ny.P dalam lain
pelaksanaaan asuhan A ; masalah teratasi
keperawatan sebagian
4.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi P; intervemsi di lanjut
nyeri kan
5.   Memberikan makanan sedikit
tapi sering sesuai indikasi
untuk  pasien
6.   Menganjurkan pasien untuk
mengubah posisi
7.   Memberikan perawatan oral
8.   Melakukan kolaborasi dengan
tim dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV
     TD : 130/80 mmHg
     RR : 24x/menit
     N : 80x/menit
        S : 36  C

2 Gangguan pola makan: 1.Timbang berat badan sesuai S : klien mengatakan

kurang dari kebutuhan indikasi sering mual muntah, dan
tubuh berhubungan 2.Aukultasi bising usus nafsu makan berkurang
dengan pemenuhan 3.Berikan makanan dalam jumlah O: berat badan Ny,P
nutrisi tidak adekuat kecil dan dalam waktu yang tudak normal
sering dan teratur A: masalah belum
4.Tentukan makanan yang teratasi
Tidak membentuk gas. P: intervensi di lanjutkan
5. Monitor adanya mual dan
Tim Page 12of 33
KMB
 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2020
muntah
Monitor diet dan asupan kalori

6.Berikan perawatan oral teratur,

sering dan teratur
termasuk minyak untuk bibir 
3 Kurang S :klien mengatakan
pengetahuan berhubunga nyeri berkurang
n dengan kurang O : dapat melakukan
informasi relaksasi nafas dalam
A ;masalah teratasi
sebagian
P;intervensi di lanjut kan

4 Kebutuhan nutrisi kurang - Monitor adanya mual dan S : klien mengatakan

dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
muntah nafsu makan normal
- Monitor diet dan asupan O : berat badan klien
kalori normal
- Timbang berat badan A ; masalah tertasi
pasien sebagian
- Monitor kecenderungan P; intervensi di lanjut
turun , naiknya berat kan
badan
- Identifikasi berat badan
terakhir
- Monitor kenutuhan nutrisi
perhari klien

MAPPING KASUS

Tim Page 13of 33

KMB
LAMPIRAN JURNAL EBN DAN RINGKASAN JURNAL