Anda di halaman 1dari 30

TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA RT/RW

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT.001 dan KETUA RW.022


KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA

PERATURAN
PEMILIHAN CALON KETUA RT.001 DAN CALON KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA

BAB I
DASAR HUKUM
1. Peraturan Wali Kota Batam Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Pedoman pembentukan Rukun Tetangga, Rukun
Warga Kota Batam.

BAB II
KETENTUAN UMUM
Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua RT dan Ketua RW dimaksud adalah :
1. Wilayah adalah RT.001/RW.022
2. Kelurahan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT.001 dan calon Ketua RW.022 adalah Kelurahan
Taman Baloi
3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT.001 dan calon Ketua RW.022 adalah
Kecamatan Batam Kota
4. Kota adalah Kota Batam
5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW.022 dan para pengurusnya serta Ketua RT.001 dan para
pengurusnya
6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah
warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah
Daerah yang ditetapkan oleh Lurah
7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah
pengurus RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina
oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah
8. Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT.001/RW 022
9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama profesional praktisi pendidikan,
praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah
RT.001/RW.022.
10. Calon Ketua RT.001 dan Calon Keta RW.022 adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh warga dalam satu
RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)
BAB III
KEPANITIAAN
1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui musyawarah warga RT.001/RW.022
pada Hari Kamis Tanggal 21 Januari 2021 untuk menyelenggarakan pemilihan,
2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga RT.001/RW.022 (hasil Musyawarah) yang didukung oleh
Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas (ST) dari Lurah Taman Baloi
3. Panitia adalah warga perumahan pulomas tahap 1,2,3 RT.001/RW.022, dari tokoh masyarakat, praktisi,
profesionalis, ulama, pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.
4. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :
a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
c. 3 (Tiga) Orang Anggota
d. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk pengamanan atau
sesuai kebutuhan.
5. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua
RW.022 yang diketahui dan disetujui oleh Kelurahan.
6. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap penyelenggaraan
dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
7. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team sukses masing-masing
calon
8. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan bakal calon Ketua
RT.001 dan Ketua RW.022

BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW
Pasal 1
SYARAT - SYARAT PEMILIH
1. Pemilih adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di perumahan pulomas tahap
1,2,3 RT.001/RW.022
2. Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal dan berdomisli di RT.001/RW.022 dengan ber-KTP RT.001/RW.022 atau terdaftar dalam Kartu
Keluarga (KK) RT.001/RW.022 atau sekurang-kurangnya telah menetap selama enam bulan di lingkungan
RT.001/RW.022 dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW setempat.
4. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak sedang dalam proses hukum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RT.001/RW.022 yang tervalidasi dengan ditanda tangani
oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT.001 maupun calon ketua RW.022
7. Pemilih dalam satu rumah hanya diwakilkan 1 (satu) suara.

Pasal 2
SYARAT - SYARAT CALON KETUA RT.001 DAN CALON KETUA RW.022
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang - Undang Dasar 1945:
3. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah,
4. Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa,
5. Sehat jasmani dan rohani
6. Calon Ketua RT/RW dapat membaca dan menulis
7. Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 21 tahun atau telah menikah,
8. Telah menjadi warga RT.001/RW.022 sekurang-kurangnya 6 (enam ) bulan
9. Calon Ketua RT.001 berdomisili di Perumahan Pulomas Tahap 1 dan Ketua RW.022 berdomisili di Perumahan
Pulomas Tahap 1, 2, dan 3
10. Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, kepekaan, dan kepedulian sosial,
11. Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap
12. Calon bukan merupakan anggota salah satu partai politik
13. Calon sedang tidak merangkap jabatan sebagai pengurus Lembaga Kemasyarakatan lainnya
14. Calon petahana wajib melaporkan laporan pertanggungjawaban selama periode sebelumnya
15. Pengambilan dan pengembalian formulir pendaftaran wajib dilakukan oleh calon sendiri (tidak boleh
diwakilkan)

Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN
1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.
2. Panitia membuat kartu suara sejumlah rumah yang dihuni di Pulomas Tahap 1,2,3.
3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW yang telah mendapat
pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon ketua RT.001 dan calon ketua RW.022 dilakukan secara langsung umum bebas dan rahasia
(LUBER) dan ditempat terbuka.
5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua RT/RW.
6. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan selama pemilihan
berlangsung.
7. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat melaksanakan hak pilihnya.
8. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah satu calon (sesuai
aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
9. Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa : tinta / stempel (pada salah satu
lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak suara ganda.
10. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis yaitu pukul 21.30 WIB
tanpa menunggu mencapai 100% kehadiran dari data DPT yang ada.
11. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan jalannya penghitungan suara
dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.
12. Pemilihan Ketua RT maupun Ketua RW dianggap sah apabila dihadiri oleh sekurang kurangnya setengah
ditambah 1 (satu) dari jumlah daftar pemilih.
13. Apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 13 (tigabelas) tidak terpenuhi, maka panitia pemilihan
menunda sekurang kurangnya 1 x 24 jam dan paling lama 7 x 24 jam
14. Pemenang atau ketua RT dan ketua RW terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara
terbanyak dari pemilih yang datang.
15. Penentuan nomor urut calon akan diundi satu hari setelah penutupan pendaftaran. Pengaturan undian akan
dilakukan oleh panitia bersama dengan calon ketua RT dan calon ketua RW

Pasal 4
SYARAT - SYARAT SAKSI
Saksi adalah panitia pemilihan, calon ketua RT dan calon Ketua RW serta warga Pulomas Tahap 1,2,3

Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN
Hari : Sabtu
Tanggal : . . ..
Waktu : 19.30 s/d 21.30 WIB
Lokasi : Fasum Pulomas Tahap 3

Pasal 6
PEMUNGUTAN SUARA
1. Pemungutan suara bertujuan untuk memperoleh seorang Ketua RT dan seorang Ketua RW periode 2021-2026
2. Sebelum pelaksanaan pemungutan suara panitia pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara
pemungutan suara,
3. Dalam memberikan suara, pemilih diberi kesempatan berdasarkan urutan kehadiran pemilih
4. Apabila kertas suara rusak pemilih dapat meminta penggantian kertas suara kepada panitia pemilihan
5. Penentuan waktu dimulai dan berakhirnya pemungutan suara ditetapkan oleh panitia pemilihan
6. Panitia membagikan kertas suara yang sudah dicap dengan cap RT 001 dan dibubuhi tanda tangan Ketua
Panitia Pemilihan kepada masing-masing pemilih
7. Pemilih mencoblos 1 (satu) nama dan atau foto calon Ketua RT dan 1 (satu) nama dan atau foto calon Ketua
RW, kemudian memasukkannya ke dalam kotak Suara,
8. Suara dinyatakan sah apabila surat suara ditandatangani oleh Ketua Panitia pemilihan dan bercap RT 001
serta hanya memilih satu nama dari salah seorang Pemilih yang hadir.
9. Apabila setelah waktu pendaftaran calon ketua RT/RW berakhir, dan hanya ada 1 (satu) calon ketua RT/RW
yang mendaftar, maka secara otomatis calon tersebut terpilih sebagai ketua RT/RW.

Pasal 7
PENGHITUNGAN SUARA
1. Penghitungan suara dilakukan setelah pemungutan suara berakhir
2. Sebelum penghitungan suara dimulai, Panitia Pemilihan menghitung
2.1. Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan daftar pemilih yang hadir,
2.2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau tidak sah,
3. Setelah selesai melakukan penghitungan suara Panitia Pemilihan membuat berita acara hasil penghitungan
suara yang ditandatangani oleh Ketua Pemilihan dan dua orang anggotanya dan dapat ditandatangani oleh
dua orang saksi
Pasal 8
PENETAPAN CALON TERPILIH DAN PELANTIKAN
1. Penetapan hasil pemungutan suara dan pengumuman hasil pemilihan ketua RT dilakukan pada hari
pemungutan suara
2. Sesuai pasal 6 ayat 9 calon tunggal ditetapkan menjadi ketua RT/RW terpilih
3. Calon yang memperoleh suara terbanyak rangking 1 (satu) ditetapkan oleh Panitia sebagai Ketua RT periode
2021-2026.
4. Pengukuhan Ketua RT terpilih dilakukan oleh Kepala Kelurahan setelah pengumuman pemenang pemilihan
Ketua RT oleh Panitia

BAB V
ANGGARAN BIAYA
1. Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disahkan oleh peserta
musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RT/RW
2. Sumber biaya diperoleh dari Uang kas RT.001/RW.022,
3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang telah
dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara tertulis kepada forum
dimaksud dalam ayat 1.

BAB VI
PENUTUP
1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 serta ditanda tangani panitia
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan
3. Hal- hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan hasil musyawarah
sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.
4. Tata tertib adalah hasil keputusan panitia yang bersifat mutlak, mengikat, dan tidak dapat diganggu gugat.

Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 25 Januari 2021
KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

__________________ __________________

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

_____________________ _____________________ _____________________


(FORMULIR PENDAFTARAN KETUA RT)

PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT.001 dan KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI
KECAMATAN BATAM KOTA

FORMULIR A1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT.001
Yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama : ___________________________________________________
b. Jenis Kelamin : ___________________________________________________
c. Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
e. Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Sebagai calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RT.001
Perumahan Pulomas Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, dengan visi dan misi saya :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi ketua RT.001
Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan (6+3/6+6)

Materai
10000

____________________
(FORMULIR PENDAFTARAN KETUA RW)

PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT.001 dan KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI
KECAMATAN BATAM KOTA

FORMULIR A2
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RW.022
Yang bertandatangan di bawah ini:
f. Nama : ___________________________________________________
g. Jenis Kelamin : ___________________________________________________
h. Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________________
i. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
j. Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Sebagai calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RW.022
Perumahan Pulomas Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, dengan visi dan misi saya :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi ketua RW.022
Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan (6+3/6+6)

Materai
10000
____________________
FORMULIR B1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT.001

1. Nama : ____________________________________________________________
2. Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________________________
4. Agama : ____________________________________________________________
5. Pekerjaan : ____________________________________________________________
6. Alamat (Sesuai KTP) : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Status Perkawinan : Belum / Sudah / Pernah Kawin *)
8. Nama Istri / Suami *) : ____________________________________________________________
9. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
d. _______________________________________________________________
10. Pengalaman Organisasi
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
11. Pengalaman Pekerjaan
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan saya sebagai KETUA RT.001

Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan

______________________

*) Coret yang tidak perlu


FORMULIR B2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW.022

1. Nama : ____________________________________________________________
2. Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________________________
4. Agama : ____________________________________________________________
5. Pekerjaan : ____________________________________________________________
6. Alamat (Sesuai KTP) : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Status Perkawinan : Belum / Sudah / Pernah Kawin *)
8. Nama Istri / Suami *) : ____________________________________________________________
9. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
d. _______________________________________________________________
10. Pengalaman Organisasi
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
11. Pengalaman Pekerjaan
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan saya sebagai KETUA RW.022

Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan

______________________

*) Coret yang tidak perlu


PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT.001
Berdasarkan hasil pemilihan Ketua RT.001 oleh warga perumahan pulomas pada Hari . . . Tanggal . . . untuk
kegiatan peremajaan Pengurus RT.001 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, bahwa saya selaku Ketua
RT.001 terpilih perumahan pulomas dengan ini saya menyanggupi:
“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RT.001 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku”
Antara lain:
1. Ketua RT.001 terpilih membentuk kepengurusan RT yang baru dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah yang
terdiri dari Ketua, Sekertaris, Bendahara dan seksi-seksi sesuai dengan kebutuhan
2. Siap membantu Lurah dalam bidang pelayanan pemerintahan
3. Siap membantu Lurah dalam menyediakan data kependudukan dan perizinan
4. Siap melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Lurah
5. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW.022 dan Pemerintah Kelurahan
Taman Baloi Kecamatan Batam Kota dan Pemerintah Kota Batam.
6. Siap mendistribusikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepada wajib
pajak dalam wilayah kerjanya
7. Ketua RT bersama dengan pengurus RT harus mampu mengelola keuangan yang diperoleh dari Swadaya
masyarakat/warga, bantuan pemerintah serta sumber lain dan diadministrasikan secara tertib dan dilaporkan
dalam pertanggung jawaban pengurus RT setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada warga.
8. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
9. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
10. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;
11. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga;
12. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
13. Siap menghadiri rapat/musyawarah pertemuan warga serta Rapat/musyawarah di tingkat Kelurahan,
Kecamatan dan Tingkat Kota Batam
14. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada keluarga,
tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
15. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, maupun kegiatan sosial lainnya
Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak
karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun. Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan
tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan (6+3/6+6)

Materai
10000
____________________
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW.022
Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT.001/RW.022 pada Hari . . . Tanggal . . . untuk kegiatan peremajaan
Pengurus RT.001 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, bahwa saya selaku Bakal Calon Ketua RW.022,
dengan ini saya menyanggupi:
“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RW.022 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku”
Antara lain:
1. Ketua RW.022 terpilih membentuk kepengurusan RW yang baru dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah
yang terdiri dari Ketua, Sekertaris, Bendahara dan seksi-seksi sesuai dengan kebutuhan
2. Siap membantu Lurah dalam bidang pelayanan pemerintahan
3. Siap membantu Lurah dalam menyediakan data kependudukan dan perizinan
4. Siap melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Lurah
5. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW.022 dan Pemerintah Kelurahan
Taman Baloi Kecamatan Batam Kota dan Pemerintah Kota Batam.
6. Siap mendistribusikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepada wajib
pajak dalam wilayah kerjanya
7. Ketua RW bersama dengan pengurus RW harus mampu mengelola keuangan yang diperoleh dari Swadaya
masyarakat/warga, bantuan pemerintah serta sumber lain dan diadministrasikan secara tertib dan dilaporkan
dalam pertanggung jawaban pengurus RW setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada warga.
8. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
9. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
10. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;
11. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga;
12. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
13. Siap menghadiri rapat/musyawarah pertemuan warga serta Rapat/musyawarah di tingkat Kelurahan,
Kecamatan dan Tingkat Kota Batam
14. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada keluarga,
tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RW yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
15. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, maupun kegiatan sosial lainnya
Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak
karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun. Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan
tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Batam, . . . . 2021
Yang membuat pernyataan

Materai
10000
____________________
(UNDANGAN PEMILIH)
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT.001 / RW.022

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 mengundang Bpk/Ibu/Sdr(i)
: ______________________________________ L/P*)
No Urut dalam DPT BLOK : ______________________________________
NIK/Identitas lain : ______________________________________
Untuk memberikan suara pada pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ______________________________________
Tanggal : ______________________________________
Pukul : 19.30 s/d 21.30 WIB
Tempat (TPS) : ______________________________________
______________________________________

Batam, . . . . 2021
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT.001 DAN KETUA RW.022
KETUA

_________________________

✂-------------------------------------------------- gunting di sini ✂-----------------------------------------------------------------

Yang menyerahkan Yang menerima Diterima Tgl : ________________ 2021


Nama Pemilih : _____________________
No DPT : _____________________
_____________________ ____________________
(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN RT/RW)

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI
“Demi Allah (Tuhan), Saya bersumpah/berjanji bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja
dengan sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022,
tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan umum daripada kepentingan pribadi atau
golongan”.
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT.001 KELURAHAN TAMAN BALOI

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON

1. FRANKY

2. LALU M. ARIF RAHMAN

SUARA TIDAK SAH

TOTAL SUARA

Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021

KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW.022 KELURAHAN TAMAN BALOI

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON

1. HERRY DINGIN SEMBIRING

FOUR PEBRU
2.

3. FARAZ ROZIQ SIAHAAN

SUARA TIDAK SAH

TOTAL SUARA

Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021

KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


(PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI) (DIHAPUS)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS


DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT/RW

Nama Calon/Saksi : ________________________________________________________


Nomor Urut Calon/Saksi : ________________________________________________________

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan calon/saksi sebagai berikut*):


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Batam, . . . 2021
Calon/Saksi yang mengajukan keberatan

_________________________
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT.001
KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA
KOTA BATAM
Pada hari ini Minggu Tanggal Tujuh Februari 2021, bertempat di PERUMAHAN PULOMAS RT.001 RW.022, kami
panitia pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, masing-
masing:
1. Sang Putra Immanuel Duha sebagai Ketua merangkap anggota
2. Widiya Atmaja sebagai sekretaris merangkap anggota
3. Antoni sebagai anggota
4. B. Tambunan sebagai anggota
5. Andrian Ika Putra sebagai anggota
Telah melaksanakan pemilihan Ketua RT.001 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, dengan hasil sebagai
berikut:
Calon No Urut 1. Franki memperoleh : ______ suara
2. Lalu M. Arif Rahman memperoleh : ______ suara
Suara tidak sah ________ suara
Berdasarkan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon tersebut, maka ditetapkan calon no urut ____
(___________) yang memiliki suara terbanyak menjadi Calon Terpilih untuk disahkan sebagai Ketua RT.001
Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, Kota Batam.
Berita acara ini dilampiri:
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RT.001, disertai undangan dan daftar kehadiran pemilih
2. Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara pemilihan ketua RT.001
3. Tanda terima penyampaian berita acara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
pemilihan Ketua RT.001
4. Formulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RT.001.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap ______ (____________) yang masing-
masing rangkap ditanda tangani ketua dan anggota pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021
KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA
KOTA BATAM
Pada hari ini Minggu Tanggal Tujuh Februari 2021, bertempat di PERUMAHAN PULOMAS RT.001 RW.022, kami
panitia pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, masing-
masing:
1. Sang Putra Immanuel Duha sebagai Ketua merangkap anggota
2. Widiya Atmaja sebagai sekretaris merangkap anggota
3. Antoni sebagai anggota
4. B. Tambunan sebagai anggota
5. Andrian Ika Putra sebagai anggota
Telah melaksanakan pemilihan Ketua RW.022 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, dengan hasil
sebagai berikut:
Calon No Urut 1. Herry Dingin Sembiring memperoleh : _____ suara
2. Four Pebru memperoleh : _____ suara
3. Faraz Roziq Siahaan memperoleh : _____ suara
Suara tidak sah _______ suara
Berdasarkan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon tersebut, maka ditetapkan calon no urut ____
(__________) yang memiliki suara terbanyak menjadi Calon Terpilih untuk disahkan sebagai Ketua R W.022
Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota, Kota Batam.
Berita acara ini dilampiri:
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RW.022, disertai undangan dan daftar kehadiran pemilih
2. Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara pemilihan ketua RW.022
3. Tanda terima penyampaian berita acara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
pemilihan Ketua RW.022
4. Formulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RW.022
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap ______ (____________) yang masing-
masing rangkap ditanda tangani ketua dan anggota pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021
KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT.001 KELURAHAN TAMAN BALOI

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Saksi Tahap 1
1.

2. Saksi Tahap 2
2.

3. Saksi Tahap 3
3.

4. Pemerintah Kelurahan Taman


4.
Baloi

5. Ketua RW.022
5.

Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021
KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW.022 KELURAHAN TAMAN BALOI

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Saksi Tahap 1
1.

2. Saksi Tahap 2
2.

3. Saksi Tahap 3
3.

4. Pemerintah Kelurahan
4.
Taman Baloi

Dibuat di : Batam
Pada Tanggal : 7 FEBRUARI 2021
KETUA PANITIA PEMILIHAN SEKRETARIS

Sang Putra Immanuel Duha Widiya Atmaja

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Antoni B. Tambunan Andrian Ika Putra


PANITIA PEMILIHAN KETUA RT.001 dan KETUA RW.022
PERUMAHAN PULOMAS
KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA

Kepada Yth,
Lurah Taman Baloi
Di Batam

Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi


Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua RT.001 Kelurahan Taman Baloi

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara pemilihan Ketua RT.001 oleh Panitia Pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 Kelurahan
Taman Baloi.
Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan peroleh suara pemilihan Ketua
RT.001 terdiri dari:
1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT.001
2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
4. DAFTAR PEMILIH TETAP
5. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
6. SURAT SUARA
7. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN
Batam, 7 Februari 2021
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN RT/RW KELURAHAN TAMAN BALOI PEMERINTAH KELURAHAN TAMAN BALOI

___________________________ ______________________________
Catatan:
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT.001 dan KETUA RW.022
PERUMAHAN PULOMAS
KELURAHAN TAMAN BALOI KECAMATAN BATAM KOTA

Kepada Yth,
Lurah Taman Baloi
Di Batam

Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi


Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua RW.022 Kelurahan Taman Baloi

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara pemilihan Ketua RW.022 oleh Panitia Pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 Kelurahan
Taman Baloi.
Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan peroleh suara pemilihan Ketua
RW.022 terdiri dari:
1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT.001
2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
4. DAFTAR PEMILIH TETAP
5. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
6. SURAT SUARA
7. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN
Batam, 7 Ferbuari 2021
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN RT/RW KELURAHAN TAMAN BALOI PEMERINTAH KELURAHAN TAMAN BALOI

___________________________ ______________________________
Catatan:
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN RT/RW
(UNDANGAN MUSYAWARAH)

KETUA RT.001
KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI
KECAMATAN BATAM KOTA

Batam, Januari 2021


Nomor : . . . /RT.001 RW.022/1/2021 Kepada Yth,
Perihal : Musyawarah Warga Bpk/Ibu, Sdr (i) __________________
RT.001/RW.022 WargaRT.001/RW.022
Di -
Perumahan Pulomas
Sehubungan telah berakhirnya periode kepengurusan RT.001/Rw.022, maka dengan ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr pada:
Hari/Tanggal : _____________________________________
Pukul : _____________________________________
Tempat : _____________________________________
Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya dengan tidak mewakilkan.
Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT.001 KETUA Rw.022

_____________________ _______________________

Tembusan disampaikan kepada:


1. Lurah Taman Baloi (Sebagai laporan)
2. Arsip.
(SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH WARGA RT.001/RW.022) DiHAPUS
1. Pembukaan
2. Sambutan Ketua RT.001 dan Penyampaian Laporan Pertanggungjawaban Pengurus RT.001/Rw.022 Periode
2017 – 2020
3. Sambutan Ketua RW.022
4. Sambutan . . . . (jika ada)
5. Musyawarah pemilihan pengurus RT.001/RW.022 yang baru
6. Pemilihan langsung dalam musyawarah tersebut, atau
7. Pembentukan Panitia Pemilihan
8. Doa penutup
(Notulen)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Pencatat

___________________
(BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH) DIHAPUS
BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH WARGA RT.001/RW.022
Berdasarkan hasil musyawarah warga RT.001/RW.022 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan Batam Kota pada Hari
_____________ Tanggal ___________ 2021 Pukul __________ s/d __________ WIB, telah ditetapkan
pembentukan panitia pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua : _________________________________
2. Sekretaris : _________________________________
3. Anggota : _________________________________
4. Anggota : _________________________________
5. Anggota : _________________________________
Susunan acara, daftar hadir dan notulen rapat terlampir.
Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi
bahan selanjutnya.
Disahkan oleh Ketua RW.022 DIketahui oleh Lurah Taman Baloi

________________________ _____________________________
(DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT.001/RW.022)
No Nama Alamat Tanda tanga

1 2 3 4
(SURAT PEMBERITAHUAN) DIHAPUS

PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT.001 dan KETUA RW.022
KELURAHAN TAMAN BALOI
KECAMATAN BATAM KOTA

Batam, . . . . 2021
Nomor : Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Seluruh Warga Rt.001/RW.022
Pemilihan Ketua RT.001 Di -
Dan Ketua RW.022 Tempat

Sebagaimana tahapan kegiatan pemilihan Ketua RT.001 dan Ketua RW.022 Kelurahan Taman Baloi Kecamatan
Batam Kota, dengan ini kami memberitahukan kepada seluruh warga masyarakat RT.001/RW.022 bahwa telah
terbentuk panitia pemilihan Ketua RT.001 dan RW.022 periode 2021 – 2026.
Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada yang ingin mencalonkan diri
sebagai bakal calon Ketua RT.001 dan Ketua RW.022, untuk segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia
Pemilihan Ketua RT dan Ketua RW di kantor/sekretariat RT/RW Jl. . . . . No. . . RT.001/RW.022 atau ke saudara
1. B. tambunan Blok D.20 (Warga Tahap 1)
2. Widiya Atmaja Blok G.12 (Warga Tahap 2 dan 3)
Mengingat pentingnya hal tersebut di atas, dimohon partisipasinya dan dukungannya dari seluruh warga
masyarakat RT.001/RW.022.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT DAN KETUA RW


KETUA

_________________