Anda di halaman 1dari 5

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan KH: Observasi


dengan spasme otot dan 1. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
kerusakan sekunder intensitas nyeri.
terhadap fraktur 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri.
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terpai komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teurapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, kompres hangat atau dingin)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu
ruangan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Annjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
2 Resiko tinggi disfungsi KH : Observasi
neurovaskuler perifer 1. Sirkulasi arteri 1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
berhubungan dengan meningkat 2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu dan
penurunan aliran darah 2. Sirkulasi vena pakaian
meningkat 3. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
3. Pergerakan sendi 4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
meningkat 5. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur
4. Pergerakan benda
ektrimitas 6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
meningkat 7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Teurapeutik
1. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya.
(mis: terlalu panas atau dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
2. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid.
3 Resiko syok hipovolemik Observasi
berhubungan dengan 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi, dan kekuatan nadi,
adanya perdarahan frekuensi napas, TD)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil.
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (
deformity, luka terbuka, nyeri tekan Sweling/bengkak )
Teurapeutik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
4. Lakukan penekanan langsung pada perdarahan eksternal
5. Berikan posisi syok ( modified trendelenberg)
6. Pasang jalur IV berukuran besar
7. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 liter pada
dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20ml/kgBB pada
anak
3. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
4 Resiko infeksi Observasi
berhubungan dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
trauma jaringan Teurapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi
5 Gangguan mobilitas fisik Observasi
berhubungan dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
neurovasculer 2. Identifikasi indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
3. Monitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan
mobilisasi
Teurapeutik
1. Persiapan materi, media dan alat alat seperti bantal
2. Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
3. Beri kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya.
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontraindikasi
mobilisasi serta dampak imobilisasi.
2. Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang
mendukung untuk mobilisasi di rumah.
3. Demontrasikan cara mobilisasi ditempat tidur (mis:
mekanika tubuh, posisi pasien digeser, ke arah berlawanan
dari dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik teknik
memiringkan, penempatan posisi, bantal sebagai
penyangga)
4. Demontrasikan cara melatih rentang gerak.
5. Anjurkan pasien /keluarga mendemonstrasikan mobilisasi
miring kanan/miring kiri / latihan rentang gerak sesuai yang
telah didemontrasikan.
6 Resiko kerusakan Observasi
integritas kulit Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:perubahan
berhubungan dengan sirkulasi perubahan status nutrisi perumbahan kelembaban, suhu
imobilitas fisik lingkungan, penurunan mobilitas)
Teurapeutik
1. Ubah posisi tiap dua jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area peninjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perienal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk berbahan ringan /alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering.
Edukasi
1. Anjurkan mengguanakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
6. Anjurkan mandi

Asuhan Keperawatan