SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 7402024807010001
Nama : ARINDA ALYA INAYAH
NIM : 19032
Tempat/Tanggal Lahir : ASINUA, 08 JULI 2001
Angkatan/Semester : 2019 / 4
Jenjang/Prodi/Fakultas : D3 / Keperawatan / Keperawatan
Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Justitia Palu
Angkatan : 2019
Semester :4
Nama Orang Tua/Wali : MUH.IRWAN
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

3 Februari 2021
Mengetahui,
Akper Justitia Palu
Direktur Hormat Saya

Materai
Rp6.000,-

_______________________ ARINDA ALYA INAYAH

NIDN. 0922086601 NIM. 19032