KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA

PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. 031-8410298, Fax. 031-8413300
Website: www.uinsby.ac.id – E-Mail : info@uinsby.ac.id

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASANTRI

PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................

Tempat Tanggal Lahir :.................................................

Program Studi/Fakultas :................................................

No. Hand Phone :................................................

Alamat Email :..................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya siap mentaati peraturan

Asrama/Rusunawa Pusat Ma’had Al-Jami’ah UIN Sunan Ampel Surabaya, diantaranya
sebagai berikut:
1. Mengikuti seluruh rangkaian Kegiatan Ma’had;
2. Wajib menghafal Juz 30 (selama tinggal di Ma’had);
3. Menjaga barang milik pribadi, dan apabila terjadi kehilangan atau kerusakan maka
Ma’had tidak ikut bertanggung jawab;
4. Tidak boleh membawa tamu/teman dari luar ke dalam kamar;
5. Ikut Menghemat air dan listrik, selama tinggal di Ma’had;
6. Ikut menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan selama tinggal di Ma’had;
7. Tidak menjemur apa-pun di sembarang tempat, kecuali di tempat yang sudah
disediakan. Apabila ditemukan ada jemuran yang tidak pada tempatnya, maka
dianggap tidak bertuan dan akan disita;
8. Tidak membawa sepeda motor selama tinggal di Ma’had;
9. Wajib kembali ke Ma’had Pukul 21.00 WIB;
10. Mahasantri diperbolehkan pulang ke rumah masing-masing 1 bulan sekali;
11. Mahasantri tidak boleh merokok di dalam kamar;
12. Mentaati aturan dan tata tertib yang dibuat oleh Ma’had, dengan tidak ada paksaan
dari pihak manapun dan siapapun;
13. Apabila saya melanggar salah satu dari klausul diatas, maka siap untuk menerima
sanksi dari pihak Ma’had.
a. Melanggar 1-3 kali peraturan akan diterbitkan surat peringatan;
b. Melanggar lebih 3 kali peraturan akan dipanggil oleh Muajjih/ah;
c. Melanggar lebih 5 kali dipanggil oleh Pengurus Ma’had;
d. Melanggar lebih 7 kali peraturan akan dikembalikan kepada orang tua/wali.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Mengetahui Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali Calon Mahasantri,

Materi 6000

(.................................) (.......................................)