Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA


PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. 031-8410298, Fax. 031-8413300
Website: www.uinsby.ac.id – E-Mail : info@uinsby.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASANTRI BARU


PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. No. Urut Pendaftaran : (Diisi oleh Petugas)

2. Nama Lengkap :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Jalur Masuk :

5. Program Studi/Fakultas :

6. Alamat Rumah :

Kabupaten/Kota/Prov :

Kode Pos :

7. No. Handphone :

8. Nama Orang Tua/Wali :

9. Alamat Rumah :

Kabupaten/Kota/Prov :

Kode Pos :

10.No. Handphone Ortu/Wali :

11.Pekerjaan Orang Tua :

12.Prestasi yang pernah diraih :

13.Alamat Email :

Surabaya,

Calon Mahasantri

.................................

Anda mungkin juga menyukai