1. sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf
spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan
medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi
pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

A. KLASIFIKASI
 Berdasarkan pada pemeriksaan AGD, gagal nafas dapat dibagi menjadi 3 tipe yaitu :

1. Tipe I merupakan kegagalan oksigenasi atau hypoxaemia arteri ditandai dengan

tekanan parsial O2 arteri yang rendah.

2. Tipe II yaitu kegagalan ventilasi atau hypercapnia ditandai dengan peningkatan

tekanan parsial CO2 arteri yang abnormal (PaCO2 > 46 mm Hg), dan diikuti
secara 9 simultan dengan turunnya PAO2 dan PaO2, oleh karena itu perbedaan
PAO2 - PaO2 masih tetap tidak berubah.

3. Tipe III adalah gabungan antara kegagalan oksigenasi dan ventilasi ditandai
dengan hipoksemia dan hiperkarbia penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta
tidak ada

3. pengembangan dada pada inspirasi

4. Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan

5. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing

6. Ada retraksi dada

7. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

8. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

C. PATOFISIOLOGI
 Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal
nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema
dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi
terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal
nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik
struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).Gagal
nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah
batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala,
stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit
paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
D. PATHWAYS

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemerikasan gas-gas darah arteri

 Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg

2. Pemeriksaan rontgen dada

3.  Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP

4. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang bisa terjadi pada gagal napas diantaranya yaitu (Kosasih, Alvin,
dkk, 2008) :
1. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator
(seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
2. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia,
perikarditis dan infark miokard akut.
3. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik, diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
4. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang
memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya kurang
dari normal).
5. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
6. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
7. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian nutrisi
enteral dan parenteral.

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada gagal napas diantaranya adalah (Lewis, Sharon L et al.,2011) :
1. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O 2 akan memperbaiki
PaO2, sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi jaringan dan
pecegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang terjadi. Pemberian
FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker. Pemberian O2 yang berlebihan
akan memperberat keadaan hiperkapnia. Menurunkan kebutuhan oksigen dengan
memperbaiki dan mengobati febris, agitasi, infeksi, sepsis, dll. Usahakan Hb
sekitar 10-12g/dl.
2. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP. Perbaiki
elektrolit, balance  pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi iatrogenik. Ganguan
pH dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan asidosis, perbaiki ventilasi alveolar
dengan memberikan bantuan ventilasi mekanis, memasang dan mempertahankan
jalan nafas yang adekuat, mengatasi bronkospasme dan mengontrol gagal jantung,
demam dan sepsis.
3. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme, sekret
trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
4. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid Metilpretmisolon
bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika terjadi bronkospasme dan
inflamasi. Ketika penggunaan IV kortikoteroid mempunyai reaksi onset cepat.
Kortikosteroid dengan inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal terapy
dan tidak digunakan untuk gagal napas akut. Hal yang perlu diperhatikan dalam
penggunaan IV kortikosteroid, Monitor tingkat kalium yang memperburuk
hipokalemia yang disebabkan diuretik. Penggunaan jangka panjang menyebabkan
insufisiensi adrenalin.
5. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan volume
paru yang ekuivalan dengan 5-12 cm H2O PEEP.
6. Drainase sekret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan pemberian
mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi dada
dan latihan batuk yang efektif.
7. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
8. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.
 9. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia, hipoksemia dan
disfungsi sirkulasi yang prospektif. Biasanya diperlukan obat-obatan seperti
sedative, narkotika atau pelumpuh otot agar pasien tidak berontak dan pernapasan
pasien dapat mengikuti irama ventilator.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Rekam Medik :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Gambaran Diri
 2. Harga Diri
3. Peran Diri
4. Identitas diri :
5. Ideal Diri :
E. RIWAYAT SPRITUAL
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda-tanda vital
Suhu :
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
3. Sistem Pernafasan
4. Sistem Kardiovaskuler
5. Sistem Pencernaan
6. Sistem Indera
a) Mata
b) Hidung
c) Telinga
7. Sistem Syaraf
8. Sistem Muskuloskelektal
9. Sistem Intergumen

10. Sistem Endokrin

11. Sistem Perkemihan
12. Sistem Reproduksi
13. Sistem Imun
G. AKTIFITAS SEHARI-HARI
 1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
2. Cairan
3. Eliminasi (BAB&BAK)
4. Istirahat Tidur
5. Olah Raga
6. Rokok/alkohol dan obat-obatan
7. Personal Hygine
8. Aktivitas/mobilitas fisik
9. Rekreasi

H. PENGKAJIAN RESIKO TERJADINYA LUKA TEKAN (SKALA BRADEN)

 TEMUAN
PARAMETER SKOR
1 2 3 4
Persepsi Tidak Gangguan Gangguan Tidak ada
Sensori merasakan sensori sensori pada gangguan
atau respon pada 1 atau 2 sensori,
terhadap bagian 1/2 ekstermitas berespon penuh
stimulus permukaan atau terhadap
nyeri, tubuh atau berrespon perintah verbal
kesadaran hanya pada
menurun berespon perintah
pada verbal tapi
stimulus tidak selalu
mempu
mengatakan
ketidaknyam
anan
Kelembaban Selalu Sangat Kadang Kurit kering
terpapar lembab lembab
oleh
keringat
atau urine
basah
Aktivitas Berbaring Tidak bisa Berjalan Dapat berjalan
ditempat berjalan dengan atau sekitar ruangan
tidur tanpa
bantuan
Mobilitas Tidak Tidak Dapat Dapat merubah
mampu dapat membuat posisi tanpa
bergerak merubah perubahan bantuan
posisi posisi tubuh
secara atau
tepat dan ekstermitas
teratur dengan
mandiri
Nutrisi Tidak Jarang Mampu Dapat
dapat mampu menghabisk menghabiskan
menghabis menghabis an lebih dari porsi
kan 1/3 kan 1/2 1/2 porsi makananya,
porsi porsi makananya tidak
makananny makanan memerlukan
a, sedikit atau intake suplementasi
minum, cairan nutrisi
puasa atau kurang
minum air dari
putih, atau jumlah
mendapatk optimum
an infus
lebih dari 5
hari
Gesekan Tidak Membutuh Membutuhk
mampu kan an bantuan
mengangka bantuan minimal
t badannya minimal mengangkat
sendiri atau mengangk tubuhnya
spastik at
tubuhnya
kontraktur
atau
gelisah
Total skor
I. Tes Diagnosis
 Laboratorium
 Rontgent
 CT-Scan
 MRI, USG, EEG, ECG

J. Terapi Saat Ini

 Nama obat
 Dosis
 Indikasi
 Kontraindikasi
 Efek samping

A. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Hambatan Ventilasi Spontan berhubungan dengan keletihan otot

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan

3. Resiko infeksi

4. Resiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas

B. Rencana Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana Intervensi
No Tujuan (NOC)
Keperawatan (NIC)
1 Hambatan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
Spontan keperawatan selama 1 x 8 jam (3140)
 berhubungan dengan diharapkan pasien dapat 1. Posisikan pasien
keletihan otot mencapai status pernafasan: untuk memaksimalkan
ventilasi (0403) dengan skala: ventilasi
1. Frekuensi pernafasan dari 2. Buang secret dengan
deviasi berat dari kisaran menyedot lendir
normal (1) ditingkatkan ke 3. Auskultasi suara
deviasi sedang dari kisaran nafas
normal (3) 4. Lakukan penyedotan
2. Irama pernafasan dari deviasi melalui endotrackea
berat dari kisaran normal (1) atau nasotrachea
ditingkatkan ke deviasi sedang sebagai mana mestinya
dari kisaran normal (3) 5. Regulasi asupan
3. Volume tidal dari deviasi cairan untuk
berat dari kisaran normal (1) mengoptimalkan
ditingkatkan ke deviasi sedang keseimbangan cairan
dari kisaran normal (3) 6. Monitor status
4. Suara nafas tambahan dari pernafasan dan
berat (2) ditingkatkan ke ringan oksigenasi sebagaimana
(4) mestinya

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Managemen nutrisi

nutrisi: kurang dari keperawatan selama 1 x 8 jam (1100)
kebutuhan tubuh diharapkan pasien dapat 1) Tentukan status
berhubungan mencapai status nutrisi: Asupan gizi pasien dan
dengan Makanan & Cairan (1008) kemampuan pasien
ketidakmampuan dengan skala: memenuhi status
mencerna makanan 1. Asupan cairan intravena tidak gizi
adekuat (1) ditingkatkan ke 2) Lakukan perawatan
cukup kuat (3) mulut
2. Asupan nutrisi parenteral 3) Modifikasi diet
tidak adekuat (1) ditingkatkan ke yang diperlukan
cukup kuat (3) ( misalnya nutrisi
parenteral, diet cair
gula, cairan penuh
atau sesuai
toleransi ) terkait
engan kondisi
kesehatannya

Managemen
cairan/elektrolit )2080)
1) Monitor kadar
serum elektrolit
2) Pantau adanya
tanda dehidrasi
atau overhidrasi
yang memburuk
3) Pantau intake dan
output
4) Lakukan irigasi
lambung
 5) Berikan diet
lambung sesuai
toleransi
6) Monitor tanda-
tanda vital
7) Monitor terhadap
kehilangan cairan (
perdarahan,
muntah, diare, bab
hitam)
8) Kelola nutrisi
enteral dini
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 1 x 8 jam 1) Ajarkan cuci
diharapkan pasien dapat tangan pada
mencapai kontrol risiko (1902) keluarga
dengan skala: 2) Edukasi tanda dan
1. Memonitor faktor risiko gejala infeksi serta
individu dari tidak pernah pencegahannya
menunjukka ( ke kadang- 3) Pertahankan
kadang menunjukkan (3) lingkungan tetap
2. Mengembangkan strategi bersih
yang efektif dalam mengontrol 4) Cuci tangan
resiko dari tidak pernah sebelum dan
menunjukka ( ke kadang- sesudah kontak
kadang menunjukkan (3) dengan pasien dan
3. Memonitor status perubahan sebelum tindakan
kesehatan dari tidak pernah 5) Ganti iv perifer
menunjukka ( ke kadang- dengan tehnik steril
kadang menunjukkan (3) sesuai jadwal
6) Ganti NGT sesuai
jadwal
7) Ganti DC sesuai
jadwal
8) Lakukan perawatan
perineal
9) Lakukan oral
hygine
10) Pertahankkan
intake adekuat
11) Monitor tanda-
tanda infeksi
12) Kelola pemberian
antibiotik sesuai
program
4 Resiko dekubitus Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam Baring (0740)
penurunan mobilitas diharapkan pasien dapat 1) Monitor skala
mencapai integritas jaringan resiko dekubitus
(1101) dengan skala: dengan skala
1. Suhu kulit banyak terganggu Bradden
 (2)ditingkatkan ke sediit 2) Pertahankan dan
terganggu (4) monitor matras/
2. Nekrosis dari berat (1) kasur angin
ditingkatkan ke sedang (3) 3) Posisikan klien
head up 30⁰
4) Jaga linen kasur
tetap bersih dan
kering
5) Ubah posisi klien
tiap 2 jam sekali
6) Monitor kondisi
kulit ( tanda-tanda
dekubitus)

Manajemen tekanan
(3500)
1) Berikan pakaian
yang tidak ketat
2) Lakukan masase
dengan lotion/
minyak pada area-
area tubuh yang
tertekan
3) Pertahankan
asupan nutrisi dan
cairan adekuat

DAFTAR PUSTAKA

Kaynar, Ata Murat., Sharma, Sat. 2010. Respiratory Failure. Diakses pada 09/07/2019
dari http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview

Kosasih, Alvin, dkk, 2008. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru, Sagung
Seto, Jakarta
Lewis, Sharon L et al. 2011. Medical Surgical Nursing Volume 1. United States America:
Elsevier Mosby.

Sellares, J., 2009. Respiratory Impedance During Weaning From Mechanical Ventilation
In a Mixed Population of Critically Ill Patients, NCBI, 103 (6), 32–828.
Smeltzer, S.C, Bare, B.G, Hincle, J.I, dan Cheever, K.H. 2008. Textbook of Medical
Surgical Nursing; Brunner & Suddart. USA: Lipincott Williams & Wilkins.

Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S (Eds). 2014. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jilid 1. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK UI.

Wunsch, H., Linde-Zwirble, W. T., Angus, D. C.,Hartman, M. E., Milbrandt, E. B., &
Kahn, J.M. (2010). The epidemiology of mechanicalventilation use in the United
States. Criticalcare medicine, 38(10)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN PASIEN GAGAL NAFAS
DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)
 RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
A. DATA DEMOGRAFI
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 04/11/1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Iromenjan Rt 037/010, Klitren, Gondokusuman
No. Rekam Medik : 01904368
Tanggal Masuk RS : 22/10/2019
Tanggal Pengkajian : 28/10/2019
B. KELUHAN UTAMA
Pasien tidak sadar
C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan BAK keruh sejak 1 hari
yang lalu, tidak nyeri saat BAK. Ada riwayat hematuria 3 minggu yang lalu.
Tidak ada retensi urin dari IGD dipindah ke HCU pada tanggal 22 oktober
2019, pada tanggal 23 Oktober pasien mengalami penurunan kesadaran dan
dipasang ventilator.
Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Tn A adalah bapak, tinggal bersama istri dan 3 orang anak, hubungan keluarga
dan tetangga baik. Jika pasien mengalami permasalahan pasien akan bercerita
dengan istrinya. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki penyakit yang
serius. Pasien selama sakit tidak bisa bekerja, kebutuhan sehri-hari dipenuhi
oleh keluarganya.
E. RIWAYAT SPRITUAL
Ibadah selama sakit tidak ada, tidak sholat, namun tidak memiliki kepercayaan
yang bertentangan dengan pengobatan selama di rumah sakit.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien
Penurunan Kesadaran
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7oC
Tekanan Darah : 100/68 mmHg
Nadi : 106x/menit
Respirasi : 23x/menit (dengan ventilator mekanik)
3. Sistem Pernafasan
a) Auskultasi : suara paru menurun di kanan dan kiri (bunyi nafas
vesikuler, bronchavesikuler bronchial dan tracheal), wizhing -/-
b) Perkusi : suara paru bagian apek resonan, bagian basal kanan kiri
redup(jika bagian padat lebih dari pada bagaian udara= suara pekak,
jika bagian udara lebih besar dari pada bagian padat suara hipersonan.
Batas jantung=bunyi resonan ...hingga hilang >>redup)
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva : anemis
Bibir : Sianosis
Capillary reffil : > 2 detik
5. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi : ascites (perut membesar, distended, dinding perut lebih besar
dari pada dinding dada)
b) Auskultasi :tidak terdengar suara bising usus
c) Perkusi : redup
d) Palpasi : teraba lunak seperti penumpukan cairan.
6. Sistem Indera
a) Mata
Konjungtiva anemis
b) Hidung
Pernafasan menggunakan ventilator
c) Telinga
 Tidak ada fraktur, jejas
7. Sistem Syaraf
 Mengalami penurunan kesadaran
 Refleks baik
8. Sistem Muskuloskelektal
Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, kekuatan otot tangan dan kaki
menurun

9. Sistem Intergumen

a) Integritas kulit baik, turgor kulit baik, tidak ada sianosis, akral hangat.
b) Terdapat odem pada bagian kaki dan tangan
10. Sistem Endokrin
Tidak ada kelenjar tiroid,
11. Sistem Perkemihan
Menggunakan kateter, urin kuning pekat
12. Sistem Reproduksi
Testis turun, pertumbuhan rambut sedikit dan tidak tebal, ada jakun
13. Sistem Imun
Tidak mempunyai alergi
G. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
 Frekuensi makan : sehari 3 kali
 Berat Badan/ Tinggi badan: 55Kg / 168cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Makanan yang disukai : gorengan
 Makanan pantang : tidak ada, Alergi : tidak ada
 Nafsu makan : baik
 Riwayat operasi/trauma gastrointestinal: tidak ada
b. Selama Sakit
 Berat Badan/ Tinggi badan : 50Kg / 168cm
  Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : tidak ada
 Diit RS : diit cair ( puasa, NGT dialirkan)
2. Cairan
a. Sebelum sakit
Klien minum air putih 8 gelas setiap harinya
b. Selama sakit
Klien minum melalui NGT dengan cairan sebanyak 200-350 ml/ 8 jam
3. Eliminasi (BAB&BAK)
a. Sebelum sakit
 Klien BAB dan bak di kamar mandi
 Klien BAB sehari sekali dengan konsistensi lunak
 Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar untuk BAB
b. Selama sakit
 Klien menggunakan kateter
 Klien BAB di tempat tidur dengan menggunakan pempers
 Klien BAB tidak tentu
 Konsistensi BAB cair
4. Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
 Klien tidur secara teratur
 Tidur 6-8 jam setiap hari
b. Selama Sakit
 Klien mengalami penurunan kesadaran
5. Olah Raga
a. Sebelum sakit
 klien tidak pernah melakukan olah raga
b. Selama Sakit
 -
6. Rokok/alkohol dan obat-obatan
a. Sebelum sakit
 Klien merokok, setiap hari klien menghabiskan 1 bungkus rokok
 Klien sering mengonsumsi kopi
7. Personal Hygine
a. Sebelum sakit
 Klien mandi tanpa bantuan orang lain
 Klien gosok gigi sehari sekali
b. Selama sakit
 Klien mandi dengan cara di seka oleh perawat setiap pagi hari
 Klien menggosok gigi dibantu oleh perawat dengan oral hygine
sehari 3 kali
8. Aktivitas/mobilitas fisik
a. Sebelum Sakit
1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien adalah ayah yang pekerjaan sehari hari tidak menetap dan
sebagis tulang punggu keluarga
2) Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas
b.Selama Sakit
1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Kondisi Pasien lemah dan penurunan kesadran sehingga untuk aktiftas
sehari-hari bergantung tehadap tenaga kesehatan/ keluarga.
9. Rekreasi
a. Sebelum sakit
 Klien tidak pernah melakukan rekreasi dan lebih suka bekerja
b. Selama sakit
-
H. PENGKAJIAN RESIKO TERJADINYA LUKA TEKAN (SKALA
BRADEN)
 TEMUAN
PARAMETER SKOR
1 2 3 4
Persepsi Tidak Gangguan Gangguan Tidak ada
Sensori merasakan sensori sensori pada gangguan
atau pada 1 atau 2 sensori,
respon bagian 1/2 ekstermitas berespon penuh
terhadap permukaan atau terhadap
stimulus tubuh atau berrespon perintah verbal
nyeri, hanya pada
1
kesadaran berespon perintah
menurun pada verbal tapi
stimulus tidak selalu
mempu
mengatakan
ketidaknyam
anan
Kelembaban Selalu Sangat Kadang Kurit kering
terpapar lembab lembab
oleh
4
keringat
atau urine
basah
Aktivitas Berbaring Tidak bisa Berjalan Dapat berjalan
ditempat berjalan dengan atau sekitar ruangan
1
tidur tanpa
bantuan
Mobilitas Tidak Tidak Dapat Dapat merubah
mampu dapat membuat posisi tanpa
bergerak merubah perubahan bantuan
posisi posisi tubuh
1
secara atau
tepat dan ekstermitas
teratur dengan
mandiri
Nutrisi Tidak Jarang Mampu Dapat
dapat mampu menghabisk menghabiskan
menghabis menghabis an lebih dari porsi
kan 1/3 kan 1/2 1/2 porsi makananya,
porsi porsi makananya tidak
makanann makanan memerlukan
ya, sedikit atau intake suplementasi
minum, cairan nutrisi 1
puasa atau kurang
minum air dari
putih, atau jumlah
mendapat optimum
kan infus
lebih dari
5 hari
Gesekan Tidak Membutuh Membutuhk
mampu kan an bantuan
mengangk bantuan minimal
at minimal mengangkat
badannya mengangk tubuhnya
1
sendiri at
atau tubuhnya
spastik kontraktur
atau
gelisah
9 (Resiko
Total skor
sangat
berat)
I. TES DIAGNOSTIK
Hasil tes laboratorium
 Tanggal
Jenis Tanggal Nilai Analisa dan
No Pemerik Hasil
Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
saan
1 Neutrofil 28 28 18,87 2.30-8.60 Netrofil tinggi
Oktober Oktober menunjukan
2019 2019 infeksi atau
gangguan
kesehatan lain
yang berkaitan
dengan sistem
imunitas
tubuh.
2 Limfosit 28 28 0,42 1.62-5.37 Limfosit
Oktober Oktober rendah dapat
2019 2019 menunjakan
infeksi dan
kerusakn
organ tubuh.
3 Monosit 28 28 1.03 0.30-0.80 Monosit tinggi
Oktober Oktober menyebabkan
2019 2019 penyakit
autoimun,
seperti
lupus, rheumat
oid arthritis,
dan kolitis
ulseratif;
penyakit
peradangan
kronis, seperti
sarkoidosis,
radang usus,
dan penyakit
Crohn;
penyakit pada
sistem
kardiovaskular
, seperti
penyakit
jantung.
6 Eosinofil 28 28 0,0% 1,0-3,0% Eosinofil
Oktober Oktober rendah
2019 2019 menunjukan
alergi, kanker,
ataupun
infeksi parasit
7 Albumin 28 28 2,42 g/dL 3,40-5,00 Albumin
Oktober Oktober g/dL rendah
2019 2019 menunjukan
karena
peradangan
atau penyakit
yang sudah
berlangsung
lama (kronis).
8 SGOT 28 28 60 U/L 15-37 U/L SGOT tinggi
Oktober Oktober karena organ
2019 2019 mengalami
kerusakan,
maka enzim
ini akan keluar
dari sel organ
tersebut lalu
masuk ke
pembuluh
darah.
J. TERAPI SAAT INI

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Dosis &
Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Obat Frekuensi
Levoflox 750 obat golongan
Pada penderita Pusing.
antibiotik diabetes, gangguan
acin mg/24 quinolone yang ginjal, gangguan Sakit kepala.
jam dapat digunakan mental, epilepsi atau
untuk mengobati kondisi lainnya yang Diare.
infeksi bakteri,menyebabkan kejang,
seperti infeksi
gangguan Mual.
saluran jantung, myasthenia
kemih, pneumon gravis atau kondisi Mempengaruhi
ia, sinusitis, yang menyebabkan hasil uji lab organ
infeksi kulit,
otot menjadi lemas, hati.
jaringan lunak, masalah pada tendon
dan infeksi
atau tendonitis dan
prostat. defisiensi glucose 6-
phosphate
dehydrogenase.
Vancomic 1 gr/12 antibiotik untuk Penggunaan Demam
in jam mengobati Vancomicin pada usia
infeksi bakteri 65 tahun lebih dapat Menggigil
berat menyebabkan gagal
jantung Mual

Nyeri di area
suntikan

Combiven 2cc mengatasi Penggunaan Sasakit kepala,

t Pulmicot penyakit saluran Combivent dan
pusing, Rasa mual,
pernapasan, Pulmicot pada ibu
mulut kering, Tremor
seperti PPOK ata hamil harus
u asma. Obat ini menggunakan resep
juga dokter
diindikasikan
untuk perawatan
penyumbatan
hidung, radang
selaput lendir
dan
bronkospasme.

A. ANALISA DATA
 No Data Masalah Etiologi
1 DO : Domain 4 Keletihan
Pasien terpasang alat bantu napas, Kelas 4 Otot
terpasang ventilator mekanik PSIMV Kode Diagnosis Pernafasan
tanggal 23 Oktober 2019, ekspansi 00033
dada kanan=dada kiri, FiO2 70%, VTE Hambatan Ventilasi
326, Peep 8, RR 16x /menit Spontan
2 DO : Domain 11
- Pasien terpasang ETT ventilator Keamanan/Perlindun
mekanik tanggal 23/10/2019 gan
- Pasien terpasang infus Nacl 0,9% Kelas 1 Infeksi
ditangan kiri tnggal 28/10/2019 Diagnosis 00004
- Terpasang NGT dialirkan produk Resiko Infeksi
warna kecoklatan tanggal
23/10/2019
- Terpasang DC no 16 tanggal
23/10/2019
- Hb 8,2 g/dl
Terdapat asites
3 DO : Domain 4 Kelemahan
- Penampilan kurang bersih dan tidakAktivitas/Istirahat
rapi Kelas 5 Perawatan
Pasien kondisi tersedasi, cenderung Diri
mengantuk/tidur Defisit perawatan
diri : Mandi 00108
4 DO : Domain 11 Penurunan
- Pasien bedrest Keamanan/Perlindun Mobilitas
gan
Kelas 2 Cedera Fisik
Resiko Dekubitus
(00249)
5 DO: Domain 2 nutrisi Ketidakmam
- Pasien terpasang NGT tanggal Kelas 1 makanan puan
23/10/2019, produk kecoklatan dan Ketidakseimbangan mencerna
dialirkan. nutrisi: kurang dari makanan
- Pasien dipuasakan kebutuhan tubuh

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan Ventilasi Spontan berhubungan dengan keletihan otot

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna makanan

3. Resiko infeksi
 4. Resiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas
C. Rencana Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan (NOC)
Keperawatan
1 Hambatan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan
Spontan keperawatan selama 1 x 8 jam
berhubungan dengan diharapkan pasien dapat
keletihan otot mencapai status pernafasan:
ventilasi (0403) dengan skala:
1.Frekuensi pernafasan dari
deviasi berat dari kisaran normal
(1) ditingkatkan ke deviasi
sedang dari kisaran normal (3)
2.Irama pernafasan dari deviasi
berat dari kisaran normal (1)
ditingkatkan ke deviasi sedang
dari kisaran normal (3)
3.Volume tidal dari deviasi berat
dari kisaran normal (1)
ditingkatkan ke deviasi sedang
dari kisaran normal (3)
4.Suara nafas tambahan dari
berat (2) ditingkatkan ke ringan
(4)
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi: kurang dari keperawatan selama 1 x 8 jam
kebutuhan tubuh diharapkan pasien dapat
berhubungan mencapai status nutrisi: Asupan
dengan Makanan & Cairan (1008)
ketidakmampuan dengan skala:
mencerna makanan 3. Asupan cairan intravena tidak
adekuat (1) ditingkatkan ke
cukup kuat (3)
4. Asupan nutrisi parenteral
tidak adekuat (1) ditingkatkan ke
cukup kuat (3)
Rencana Intervensi
(NIC)
Manajemen jalan nafas
(3140)
1. Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Buang secret dengan
menyedot lendir
3. Auskultasi suara
nafas
4. Lakukan penyedotan
melalui endotrackea
atau nasotrachea
sebagai mana mestinya
5. Regulasi asupan
cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
6. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
sebagaimana mestinya
Managemen nutrisi
(1100)
1.Tentukan status gizi
pasien dan kemampuan
pasien memenuhi
status gizi
2.Lakukan perawatan
mulut
3.Modifikasi diet yang
diperlukan ( misalnya
nutrisi parenteral, diet
cair gula, cairan penuh
atau sesuai toleransi )
terkait engan kondisi
kesehatannya
Managemen
cairan/elektrolit )2080)
1.Monitor kadar serum
elektrolit
 2.Pantau adanya tanda
dehidrasi atau
overhidrasi yang
memburuk
3.Pantau intake dan
output
4.Lakukan irigasi
lambung
5.Berikan diet lambung
sesuai toleransi
6.Monitor tanda-tanda
vital
7.Monitor terhadap
kehilangan cairan
( perdarahan, muntah,
diare, bab hitam)
8.Kelola nutrisi enteral
dini
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 1 x 8 jam 1.Ajarkan cuci tangan
diharapkan pasien dapat pada keluarga
mencapai kontrol risiko (1902) 2.Edukasi tanda dan
dengan skala: gejala infeksi serta
1.Memonitor faktor risiko pencegahannya
individu dari tidak pernah 3.Pertahankan
menunjukka ( ke kadang-kadang lingkungan tetap bersih
menunjukkan (3) 4.Cuci tangan sebelum
2.Mengembangkan strategi yang dan sesudah kontak
efektif dalam mengontrol resiko dengan pasien dan
dari tidak pernah menunjukka sebelum tindakan
( ke kadang-kadang 5.Ganti iv perifer
menunjukkan (3) dengan tehnik steril
3.Memonitor status perubahan sesuai jadwal
kesehatan dari tidak pernah 6.Ganti NGT sesuai
menunjukka ( ke kadang-kadang jadwal
menunjukkan (3) 7.Ganti DC sesuai
jadwal
8.Lakukan perawatan
perineal
9.Lakukan oral hygine
10.Pertahankkan intake
adekuat
11.Monitor tanda-tanda
infeksi
12.Kelola pemberian
antibiotik sesuai
program
4 Resiko dekubitus Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam Baring (0740)
penurunan mobilitas diharapkan pasien dapat 1.Monitor skala resiko
 mencapai integritas jaringan
(1101) dengan skala:
3. Suhu kulit banyak terganggu
(2)ditingkatkan ke sediit
terganggu (4)
4. Nekrosis dari berat (1)
ditingkatkan ke sedang (3)
dekubitus dengan skala
Bradden
2.Pertahankan dan
monitor matras/ kasur
angin
3.Posisikan klien head
up 30⁰
4.Jaga linen kasur tetap
bersih dan kering
5.Ubah posisi klien tiap
2 jam sekali
7.Monitor kondisi kulit
( tanda-tanda
dekubitus)

Manajemen tekanan
(3500)
1.Berikan pakaian yang
tidak ketat
2.Lakukan masase
dengan lotion/ minyak
pada area-area tubuh
yang tertekan
3.Pertahankan asupan
nutrisi dan cairan
adekuat

D. Implementasi Keperawatan

N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Hambatan Pukul 07.30 S: -
Ventilasi 1. Memposisikan pasien untuk O:
Spontan memaksimalkan ventilasi Jalan nafas bersih
berhubungan 2. Membuang secret dengan Terpasang ETT
dengan menyedot lendir Ventilator mode PSIMV FiO2
keletihan otot 3. Melakukan penyedotan 50%
melalui endotrackea atau RR : 23x/menit
nasotrachea sebagai mana A : Hambatan ventilasi
mestinya spontan sudah teratasi
P :Monitor status pernafasan
Pukul 07.45 dan oksigenasi
4. Memonitor status pernafasan Manajemen ventilasi mekanik
dan oksigenasi
28 Oktober 2019
Septyliana Ady P
2 Ketidakseimb Pukul 08.30 S:
angan nutrisi: 1.Melakukan perawatan mulut O:
kurang dari 2.Modifikasi diet yang Telah dilakukan oral hygine
kebutuhan diperlukan ( misalnya nutrisi Mulut bersih
tubuh parenteral, diet cair gula, cairan Memberikan nutrisi susu
berhubungan penuh atau sesuai toleransi ) melalui NGT sebanyak 200ml
dengan terkait engan kondisi dan Air putih sebanyak 50 ml
ketidakmampu kesehatannya Balance cairan: 64
an mencerna TD : 119/80mmHg
makanan Managemen cairan/elektrolit ) RR : 20x/Menit
2080) N : 140x/menit
1. Memantau adanya tanda A : Masalah
dehidrasi atau overhidrasi yang ketidakseimbangan nutrisi
memburuk teratasi
P:
Pukul 13.30 Memantau intake dan output
2. Memantau intake dan Monitor tanda-tanda vital
output Monitor terhadap kehilangan
3. Melakukan irigasi lambung cairan ( perdarahan, muntah,
4. Memberikan diet lambung diare, bab hitam)
sesuai toleransi
5. Memonitor tanda-tanda 28 Oktober 2019
vital Septyliana Ady P
6. Memonitor terhadap
kehilangan cairan ( perdarahan,
muntah, diare, bab hitam)

3 Resiko Infeksi Pukul 07.00 WIB S:

1.Mempertahankan lingkungan
tetap bersih
2.Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan sebelum tindakan
Pukul 08.30 WIB
1.Melakukan oral hygine
2.Memonitor tanda-tanda
infeksi
O:
Telah dilakukan oral hygine
Terdapat tanda-tanda infeksi
pada bagian wajah terdapat
bintik merah akibat dari
penggunaan plaster ET
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi

28 Oktober 2019
Septyliana Ady P

4 Resiko Pukul 07.45 WIB S:

dekubitus 1.Memonitor skala resiko O :
berhubungan dekubitus dengan skala Skala resiko dekubitus 9
dengan Bradden (resiko berat)
penurunan 2.Mempertahankan dan Tidak terdapat tanda-tanda
mobilitas monitor matras/ kasur angin dekubitus
3.Memposisikan klien head up A:
30⁰ Masalah resiko dekubitus
4.Menjaga linen kasur tetap belum teratasi
bersih dan kering
5.Memonitor kondisi kulit P:
( tanda-tanda dekubitus) Memonitor kondisi kulit
( tanda-tanda dekubitus)
Mempertahankan dan monitor
matras/ kasur angin
Memonitor skala resiko
dekubitus dengan skala
Bradden

28 Oktober 2019
Septyliana Ady P
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANGHIGH CARE UNIT (HCU)
RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA
 DISUSUN OLEH:

SEPTYLIANA ADY PUTRI

1910206011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada pasienTn.A dengan GAGAL NAFASdi ruang High Care Unit
(HCU) RSUP Dr.SARDJITO. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas individu pada
praktik Keperawatan Gawat Darurat, pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Praktikan

(Septyliana Ady Putri)

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik

( ) ( )