FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 8 Januari 2021 Jam Masuk : 08:00 am

Tanggal Pengkajian :10 januari 2021 No. RM : 10-00-44

Jam Pengkajian : 08:10 am Diagnosa Masuk : Apendisitis

Ruangan Rawat Inap : Sakura

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. J Penanggung jawab Biaya :

2. Tanggal Lahir/DOB : 10 Oktober 1990 sNama : Tn. S

3. Suku/ Bangsa : Sunda qAlamat : Jl. Pasundan No. 36 Rt. 15
4. Agama : Islam

5. Pendidikan :-

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Alamat : Jl. Pasundan No. 36 Rt. 15

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

Saat MRS: mengeluh nyeri pada perut kanan bawah

Saat Pengkajian : mengeluh nyeri pada perut kanan bawah

Riwayat penyekit sekarang : klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 5 hari sebelum ke rumah sakit, lalu klien
dibawa ke rumah sakit pada tanggal 8 januari 2021 dan dirawat di ruang igd lalu dibawa ke ruang sakura. Klien mengatakan nyeri pada
perut kanan bawah. P: klien mengatakan nyeri saat di tekan tepatnya di perut bagian bawah sebelah kanan , Q:klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk –tusuk, R: Hanya di area perut bawah sebelah kanan, S: skala nyeri 6 T: hilang timbul tapi sering

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya X tidak kapan : tidak ada diagnosa :tidak ada

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya X tidak jenis : tidak ada
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya X tidak
3. Riwayat alergi ya X tidak Jenis : tidak ada
4. Riwayat operasi ya X tidak Kapan: tidak ada
5. Lain-lain : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya X tidak

jenis tidak ada

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 GENOGRAM

Keterangan:

: Laki - Laki

: Perempuan

: Laki – Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol ya tidak
x
Keterangan : tidak ada
Merokok ya tidak

Keterangan : tidak ada

Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan : tidak ada

Olahraga ya tidak

Keterangan : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Posisi pasien :

- Posisi passien Miring sambil memegang perut bagian bawah sebelah kanan

Alat medis/ invasif yang terpasang :

- IFD RL 20 tpm terpasang di bagian tangan kiri

Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-)

perdarahan Sakit ringan X Sakit sedang
Sakit berat

2. Kesadaran :

Kualitatif :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Kuantitatif : GCS :

E4 M6 V5

Masalah Keperawatan : (D.0077) Nyeri Akut

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 37,9 °C N :80x/menit TD :100/70 Mmhg RR : 20x/menit

MAP : 100 140 = 240 : 3 = 80 mmHg

4. Kenyamanan/nyeri

Nyeri
: X Ya
Lama Tidak
: Akut (<3
Nyeri
bln) Kronis
(>3
bln)

P (Provokatif/Paliatif) : Jika di tekan tepatnya di perut bagian bawah sebelah kanan

Q (Qualitas/Quantitas) : Rasanya seperti di tusuk tusuk

R (Region/Radiasi) : Hanya di area perut bawah sebelah kanan

S (Scale) :6
T (Time) : Hilang timbul tapi sering
 Masalah Keperawatan :(D.0130) Hipertermia

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali 2

2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 2

2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 1

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 1
celana, membersihkan,
menyiram) dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2

2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1

2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 2

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 1

2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
 2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1

1 Mandiri
Total skor 14

Kategori tingkat ketergantungan pasien: 10

Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan

9-11= ketergantungan sedang

5-8= ketergantungan berat

0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (X ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: Bersih Luka
(X) ( )
Rambut :
Penyebaran
: Merata
Warna

: Hitam

Mudah patah

: Tidak mudah patah

Bercabang

: Tidak bercabang
Cerah / kusam

: Kusam

Kelainan :

Tidak Ada

Mata :
Sklera : (X) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (X) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : (X) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : (X) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: (X) + ( ) -
TIO:
Pupil : (X) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: (X) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
: Tidak ada

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (X) tidak ada
Posisi Septum nasal: (X) ditengah ( ) deviasi

Lubang hidung
: Bersih dan Lembab
Ketajaman penciuman

:Normal

Kelainan

: Tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : Warna Gelap
Gigi geligi:

Lidah : warna putih

Mukosa : (X) lembab ( ) kering ( )stomatitis
Tonsil : ukuran
 ................................................................................................................................................................

Uvula : letak (X) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga :
Simetris

Kanalis tellinga:

Simetris

Membran timpani Cahaya politser

Ketajaman pendengaran :Normal

Tes weber : 256 Hz

Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz

Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga

kanan..........................................

Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Pemeriksaan leher

Kelenjar getah bening : ( ) teraba (X) tidak teraba

Tiroid : ( ) teraba (X) tidak teraba

Posisi Trakea : (X) letak ditengah ( ) deviasi ke arah

JVP 6 cmH2O
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : Sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif
 Sekret : tidak ada Konsistensi : -

Warna :- Bau : -

b. Inspeksi

Bentuk dada X simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest

Frekuensi : Normal
Irama nafas X teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Pernapasan cuping hidung : ada X tidak

Otot bantu pernafasan : ada tidak

Usaha napas : posisi duduk menunduk

Alat bantu napas : ya X tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm

c. Palpasi

Vocal premitus: anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Ekspansi paru : anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Kelainan:Tidak ada

Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : X Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : ics 4 - ke ics 6

e. Auskultasi :

Suara nafas : X Vesikuler Bronko vesikuler rales

Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya : tidak ada

Alat bantu napas ya X tidak

Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
f. Penggunaan WSD :

1. Jenis : tidak ada

2. Jumlah Cairan : tidak ada

3. Undulasi : tidak ada

4. Tekanan : tidak ada

g. Trakeostomy Ya Tidak

h. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya X tidak
P : tidak ada

Q : tidak ada

R : tidak ada

S : tidak ada

T : tidak ada
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 O : tidak da

b. Inspeksi : tidak ada

CRT 2 detik
Sianosis : tidak ada
Ujung jari : jari tabuh

c. Palpasi : ictus cordis di ics V midclavikula sinistra

Akral hangat panas dingin kering basah

d. Perkusi :

Batas atas : ics II midclavikula sinistra

Batas bawah : ics V midclavikula sinistra
Batas kanan : ics III midclavikula dextra batas kiri : linea axila anterior

e. Auskultasi :

BJ II – Aorta: terdengar spiliting

BJ II – Pulmonal: terdengar spiliting

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: terdengar tunggal

BJ I – Mitral : terdengar tunggal

Bunyi jantung tambahan: tidak ada

Kelainan : tidak ada

f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : tidak ada

h. CTR : tidak ada

i. ECG & Interpretasinya : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 47 TB : 155 IMT : = 19,5 kg m2 kategori: Normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 0
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 0
1-5 kg 0
6-10 kg 0
11-15 kg 0
>15 kg 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 1

Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut

oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : Kemarin malam

Konsistensi : X keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair

Jenis diet : tidak ada

Nafsu makan X baik menurun Frekuensi 3x/hari

Porsi makan habis tidak X Keterangan lainnya: tidak ada

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : -

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Bayangan vena : -

Benjolan/ massa : tidak ada

Luka operasi ada X tidak Tanggal operasi : tidak ada

Jenis operasi :tidak ada Lokasi : tidak ada

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah : tidak ada Warna : tidak ada

Kondisi area sekitar insersi : tidak ada

Auskultasi 11 x/menit

Palpasi : X tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney: Ya

Massa: tidak ada

Hepar :tidak ada
Lien:tidak ada.

Ginjal :tidak ada

Perkusi : timpani

Pemeriksaan asites : undulasi: tidak ada Sfiting Dullnes : tidak ada

Ginjal: nyeri ada tidak

ketuk :

Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :

Memory :  Panjang  Pendek : tidak ada reflek
: hipoaktif
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang : normal
: hiperaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… :…) hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Lainnya:
c. Refleks
patologis

babinsk

y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

brudzin

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig

Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep Terapan Poltekkes
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana 0 1 2Kemenkes
3 4 Kaltim Page 42
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
 pusing

ya

tidak

e. Pupil

Isokor Anisokor Diameter tidak ada

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan : tidak ada

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan : tidak ada

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan : tidak ada

j. Isitrahat/Tidur :7 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : sensorik penciuman baik

N2 Normal Tidak Ket : sensori penglihatan baik

N3 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N4 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N5 Normal Tidak Ket : motorik wajah baik

N6 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N7 Normal Tidak Ket : mototik ekspresi wajah baik

N8 Normal Tidak Ket : sensorik pendengaran dan keseimbangan baik

N9 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik sensasi rasa baik

N10 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik reflek muntah dan menelan baik

N11 Normal Tidak Ket : motorik menggerakan bahu baik

N12 Normal Tidak Ket : motorik Gerakan lidah baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

Jenis
Ukuran

Hari Ke:
d. Produksi urine : 750-1000ml/hari Warna : kuning bening

Bau: amoniak

e. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 43
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral :950ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :900 ml/hr
Cairan infus :1500ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 490 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :450 ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) :200 ml/hr

Total : ml/hr Total : 1550 ml/hr

Balance Cairan : 2940 -1550 = 1.390

g. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas (Cth: 5555) (Cth: 5555)

 Lengan bawah 5 5

 Tangan 5 5

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya

Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm

Derajat luka :tidak ada

Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam

Tipe eksudat/ Cairan luka: tidak ada

Goa : ada, ukuran .tidak ada

Tepi luka :.tidak ada

Jaringan granulasi.........................%

Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka: tidak ada
Edema sekitar luka:tidak ada

Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya

Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak

p. Urtikaria : ya
tidak

q. Lain-lain : tidak ada

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI

dinilai 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN

KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG

BASAH BASAH
 AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 3

KADANG JALAN JALAN

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
TIDAK
ADEKUAT

GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 2

PERGESERAN BERMASALAH
MENIMBULKAN
MASALAH

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 18
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers)
TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Kategori pasien : Resiko rendah dekubitus

 Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : 140 mg/dl

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA
Kondisi kaki DM :

- Luka gangrene  Ya  Tidak

- Jenis Luka : tidak ada

- Lama luka : tidak ada

- Warna : tidak ada

- Luas Luka : tidak ada

- Kedalaman : tidak ada

- Kulit Kaki : tidak ada

- Kuku kaki : tidak ada

: tidak ada
- Telapak kaki

- Jari kaki : tidak ada

- Infeksi :  Ya  Tidak

- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak

- Tahun :-

- Jenis Luka : -

- Lokasi :-

- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak

Jika Ya

- Tahun : -
- Lokasi : -

- Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*

Kehamilan: ya/ tidak*

HPHT

b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*

Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

 b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian 2 x/hari
b. Keramas :.1 x/hari g. Sikat gigi 2 x/hari

c. Memotong kuku : 1 x/minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya
25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0

3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0

Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri) 10
Lemah ( Tidak bertenaga)
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50

Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis
Tanggal
Pemeriksaan Tanggal
Laboratorium 10 Januari 2021 Tanggal Tanggal Nilai normal
MRS
(Ruangan ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)

14,8 g/dl 12-16 g/dl

Hb

12910 u/L 4.000-10.000 g/dl

Leukosit

43 % 37-47 %
HT

304000 /uL 4.2-4.5 /uL

Trombosit

4.8 10^6/uL 150.000-450.000

Eritrosit
10^6/uL

MCV 90.4 fl 79-99 fl

MCH 27.3 pg 27-31 pg

MCHC 30.2 % 33-37 %

RDW 22.6 % 11.5-14.5 %

MPV 8.5 fl 7.2-11.1 fl

OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

CEFTRIAXONE Ceftriaxone 1 g 1-2 g 3X1 g ampul IV

IVFD RL 20 tpm plabot IV

RANITIDIN Ranitidine HCI 150 150 mg 2X150mg ampul IV

mg

KETOROLAC Ketorolac 30 mg 3X30 mg ampul IV

tromethamine 30
mg/ml

Samarinda 10 januari 2021

Perawat

Dilla
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

- Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

P: Jika di tekan tepatnya di perut bagian bawah sebelah kanan

Q: Rasanya seperti di tusuk tusuk

R: Hanya di area perut bawah sebelah kanan

S:6
T : Hilang timbul tapi sering

- Pasien mengatakan demam / panas sejak 5 hari yang lalu dan klien mengatakan badannya meriang.
- Pasien mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang dengan
rencana tindakan operasi yang dijadwalkan tanggal 13 januari 2021.
- Pasien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.

1. DATA OBJEKTIF:

- Tampak meringis menahan nyeri dan terlihat memegang perut bagian kanan bawah
skala nyeri 6. klien tampak gelisah dan ekspresi wajah tegang.
- Kulit teraba panas. TTV: TD: 100/70mmHg nadi: 96 x/menit Suhu: 37,9°C RR: 20x/menit
- Pasien tampak gelisah dan ekspresi wajah tegang.

Tanggal, 10 januari 2021

Dilla
 ANALISA DATA
NAMA : Ny. J RUANG : Sakura
NO. REG : 10-00-44 TANGGAL : 10 januari 2021
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
1. DS: Agen Pencedera Nyeri akut
Fisiologis
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah sejak ± satu minggu yang lalu Di
perut bagian kanan bawah terasa semakin
bertambah sakit ketika bergerak. Nyeri
seperti diremas-remas. Nyeri perut kanan
saat ditekan dan nyeri timbul sewaktu-
waktu. Skala nyeri 6
P : Jika di tekan tepatnya di perut bagian
bawah sebelah kanan
Q : Rasanya seperti di tusuk
R : Hanya di area perut seblah kanan
S:6
T : Datang pergi tapi sering
DO:

Tampak meringis menahan nyeri dan terlihat

memegang perut bagian kanan bawah.
Pemeriksaan tanda-tanda vital klien didapat
TD: 100/70mmHg
nadi: 96 x/menit
Suhu: 37,9°C
RR: 20x/menit.
DS:
2.
Klien mengatakan badannya panas sejak 5 Proses penyakit
Hipertermia
hari yang lalu dan klien mengatakan
badannya meriang.
DO:
Kulit teraba panas.
TTV: TD: 100/70mmHg nadi: 96 x/menit
Suhu: 37,9°C RR: 20x/menit
DS:
3.
Klien mengatakan takut/merasa khawatir Krisis situasional
tentang kondisi yang dialaminya sekarang Ansietas
dengan rencana tindakan operasi yang
dijadwalkan tanggal 13 januari 2021.
Klien menyatakan cemas bila mengingat
penyakitnya.
DO:
klien tampak gelisah dan ekspresi wajah
tegang.
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen cidera biologis / peradangan

2. (D.0130) Hipertermia b.d infeksi/proses penyakit pada apendiks

3. (D.0080) Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang prosedur operasi

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. J
RUANG : Sakura
NO. REG. : 10-00-44
TANGGAL : 10 Januari 2021

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENS
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL I

1. 10 Januari Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan proses Manajemen nyeri (I.08238).
2021
biologis / peradangan pada keperawatan pada pasein Observasi :
apendisitis (D.0077) selama 3x8 jam diharapkan 1.1 Identifikasi lokasi ,
tingkat nyeri (L.08066) karakteristik,
dapat menurun dengan durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kulaitas nyeri, skala
1. Keluhan nyeri nyeri, intensitas nyeri
menurun. 1.2 Identifikasi respon nyeri
2. Meringis menurun non verbal.
3. Sikap protektif 1.3 Identivikasi factor yang
menurun.Gelisah memperberatdan
menurun memperingan nyeri.
Terapeutik :
1.4 Berikan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri.
1.5 Fasilitasi istirahat dan
tidur.
1.6 Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri.
Edukasi :
1.7 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1.8 Ajarkan teknik non
farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri .
Kolaborasi :
1.9 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2. Setelah dilakukan asuhan

11 januari Hipertermi b.d dengan keperawatan pada pasien Manajemen hipertermia
2021
infeksi/proses penyakit selama 3x8 jam diharapkan (I.15506).
pada apendiks (D.0130) termoregulasi (L.14134)
Observasi :
membaikdengan Kriteria
Hasil : 2.1 Identifikasi
penyebab hipertermia.
1. Menggigil menurun.
2.2 Monitor suhu tubuh.
2. Takikardi menurun.
2.3 Monitor haluaran
3. Suhu tubuh
urine.
membaik.Suhu kulit
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim
membaik Terapeutik : Page 52
2.4 Sediakan lingkungan
yang dingin.
2.5 Longgarkan atau
lepaskan pakaian.
2.6 Berikan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. J
RUANG : Sakura
NO. REG. : 10-00-44
TANGGAL : 10 Januari 2021
NO TANGGAL / TINDAKAN EVALUASI TTD/PARAF
JAM KEPERAWATAN
1. 11 januari 2021  Melakukan bina hubungan saling 1. Ny. J sudah bisa
(08.10) percaya pada pasien dan melakukan teknik
keluarga pasien serta melakukan relaksasi
komunikasi terapeutik
2. Nyeri berkurang walau
 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, hanya sedikit
(08.15) karakteristik dan integritas 3. Demam berkurang
nyeri dengan skala (0-10) walaupun sedikit 37,7°C
 Mengajarkan teknik relaksasi : 4. Kecemasan berkurang
nafas dalam karena sudah
(08.22) menceritakan masalah
 Menganjurkan klien untuk kecemasan tentang
istirahat tindakan op
(08.30)
 Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih
(8gelas=2000cc)
(09.10)
 Memberikan kompres hangat
selama 20 menit
(10.45)
 memberikan kesempatan klien
untuk mengungkapkan
(11.50) keluhannya
 Memberikan dorongan
spiritual pada klien (berdoa &
(12.10)
ihtiar)

2.  Melakukan komunikasi 1. Keadaan pasien mulai

12 januari 2021 terapeutik membaik dari sebelumnya
(08.10)
 Menanyakan keaadaan pasien 2. Nyeri berkurang
walaupun sedikit
 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi,
(08.15) karakteristik dan integritas 3. Pasien mulai terbiasa
nyeri dengan skala (0-10) melakukan relaksasi nafas
(08.20)
dalam mandiri
 Memberikan posisi yang nyaman
pada pasien 4. Demam berkurang 37,2⸰C
(08.25)
5. Kecemasan pasien
 Menganjurkan pasien teknik
berkurang kerna sudah
relaksasi : nafas dalam
menceritakan masalah dan
(08.30) selalu berdoa
 Menganjurkan pasien untuk
istirahat

(10.15)  Mengukur suhu tubuh

 (11.45)  Pemberian obat penurun demam
(12.00)  Memberikan dorongan spiritual
pada pasien (berdoa dan ikhtiar)
(01.25)
3.
 Melakukan komunikasi 1. Keadaan pasien mulai
terapeutik membaik dari sebelumnya
13 januari 2021(08.10)
 Menanyakan keaadan pasien 2.Nyeri berkurang walaupun
 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, sedikit
(08.15) karakteristik dan integritas 3. Pasien mulai terbiasa
(08.25) nyeri dengan skala (0-10) melakukan relaksasi nafas
dalam mandiri
 Memberikan posisi yang nyaman
pada pasien 4. Suhu normal 36,8⸰C

 Menganjurkan pasien teknik 5. Kecemasan pasien

(08.45) berkurang karna sudah
relaksasi : nafas dalam
(09.00) menceritakan masalah dan
 Menganjurkan pasien untuk selalu berdoa
istirahat

(10.00)  Mengukur suhu tubuh

 Memberikan dorongan spiritual

pada pasien (berdoa dan ikhtiar)
(12.00)
(01.15)
 EVALUASI
NAMA : Ny. J RUANG : Sakura
NO. REG. : 10-00-44 TANGGAL : 11-13 Januari 2021
Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan
1. Nyeri Akut S : - Pasien mengatakan perut bawah sebelah kanan masih
11
terasa sakit. Skala nyeri 6
januari O :- Ekspresi wajah nampak meringis
2021
a- Pasien rencana operasi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Hipertermi S: - Pasien mengatakan badannya masih terasa panas

O: - kulit teraba panas
- suhu 37,7⸰C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Ansietas S:- Pasien mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi

yang dialaminya sekarang dengan rencana tindakan operasi dan
pasien mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya
O:- Pasien tampak gelisah dan ekspresi wajah tegang.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan perut bawah sebelah kanan masih terasa

Nyeri Akut
2. sakit. Skala nyeri 5
12 O :- Ekspresi wajah nampak meringis
januari
2021 a- Pasien rencana operasi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S: - Pasien mengatakan badannya masih terasa panas

Hipertermia
O: - kulit teraba panas
- suhu 37,7⸰C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S:- Pasien mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi

 Ansietas yang dialaminya sekarang dengan rencana tindakan operasi dan
pasien mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya
O:- Pasien tampak gelisah dan ekspresi wajah tegang.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S : - Pasien mengatakan perut bawah sebelah kanan masih

terasa sakit. Skala nyeri 4
3. Nyeri Akut
13 O :- Ekspresi wajah nampak meringis
januari a- Pasien rencana operasi
2021
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan badannya sudah tidak terasa panas

Hipertermi O: didapatkan suhu tubuh klien 36,8°C, kulit klien sudah tidak
teraba hangat
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

S:- Pasien mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi

yang dialaminya sekarang dengan rencana tindakan operasi dan
Ansietas
pasien mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya
O:- Pasien tampak gelisah dan ekspresi wajah tegang.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi