Bantaeng, 19 Maret 2020

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bantaeng
Di
Bantaeng

Assalamualaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama                   
: Ika Mardwinati binti M. Saleh
Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng, 08 Agustus 1999
No. KTP : 7303043112500074
Pekerjaan             : Tidak Ada
Alamat                  
: Kampung Campagaloe, Kelurahan Bonto Jaya, Kecamatan
Bissappu, Kabupaten Bantaeng, Kel. Bonto Jaya, Bissappu,
Kab. Bantaeng, Sulawesi Selatan
Hubungan Kekeluargaan : Anak Kandung

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat memberikan izin untuk menjadi
Kuasa Insidentil kepada :
Nama : M. Saleh
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Apartur Sipil Negara (ASN)
Alamat : Kampung Campagaloe, Kelurahan Bonto Jaya, Kecamatan
Bissappu, Kabupaten Bantaeng, Kel. Bonto Jaya, Bissappu,
Kab. Bantaeng, Sulawesi Selatan
Sebagai bahan pertibmangan bersama ini saya lampirkan Surat Keterangan Lurah
Tentang Hubungan Nasab antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa
Demikian atas perkenan dari Bapak Ketua Pengadilan Agama Bantaeng diucapkan
terima kasih

Wasalam
Hormat Kami,
PEMBERI KUASA

IKA MARDWIANTI BINTI M. SALEH

PENERIMA KUASA
M. SALEH BIN ………….
 PENGADILAN AGAMA BANTAENG
Jalan A. Mannappiang No. 1, Kabupaten Bantaeng,Provinsi Sulawesi Selatan – 92412
Web-site: www.pa-bantaeng.go.id, Email :bantaeng@pta-makassarkota.go.id,
Telp/Fax: (0413) 21181 / 2525060

SURAT IZIN INSIDENTIL

Nomor : W20-A19/278A/HK.05/III/2020

Ketua Pengadilan Agama Bantaeng setelah membaca dan memperhatikan surat

permohonan (IKA MARDWIANTI BINTI M. SALEH ) dengan ini memberi izin kepada
Pemohon M. SALEH BIN …………… menjadi Kuasa Insidentil untuk mewakili pemberi
Kuasa (IKA MARDWIANTI BINTI M. SALEH ) di Pengadilan Agama Bantaeng dalam
perkara Cerai Talak dengan ketentuan surat izin ini diberikan hanya berlaku untuk beracara
dalam perkara ini.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, 19 Maret 2020

Plh Ketua,

M. Kamaruddin Amri, S.H.

 SURAT KUASA INSIDENTIL

Berdasarkan Surat Izin Ketua Pengadilan Agama Bantaeng Nomor : W20-

A19/278A/HK.05/III/2020 tanggal 19 Maret 2020 yang mengizinkan kepada penerima kuasa
menjadi kuasa dari pemberi kuasa maka ;

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama                    : KR MUSAKKIR BIN H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/31 Desember 1950
No. KTP : 7303043112500074
Pekerjaan              : Petani
Alamat                   : Dusun Pattiro, Desa Labbo, Kecamatan Tompobulu,
Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan

2. Nama                    : H. KR,SARIFUDDIN BIN H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/10 November 1960
No. KTP : 7303041011600002
Pekerjaan              : Petani
Alamat                   : Dusun Pattiro, Desa Labbo, Kecamatan Tompobulu,
Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan

3. Nama                    : ST. SAENAB, S.Pd BINTI H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/10 Mei 1961
No. KTP : 7303044807660001
Pekerjaan              : AparaturSipil Negara (ASN)
Alamat                   : Dusun Kulepang, Desa Pattaneteang, Kecamatan
Tompobulu, Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan

4. Nama                    : ANDI AZIS BIN H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/01 November 1965
No. KTP : 7303040111680001
Pekerjaan              : Petani
Alamat                   : Dusun Pattiro, Desa Labbo, Kecamatan Tompobulu,
Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan

5. Nama                    : ST. SANIATI BINTI H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/11 Maret 1968
No. KTP : 730304510368002
Pekerjaan              : Petani
Alamat                   : Lingkungan Bonto Bajeng, Kelurahan Ereng-ereng,
Kecamatan Tompobulu, Kabupaten Bantaeng, Sulawesi
Selatan

6. Nama                    : ANDI SUAIB BIN H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/20 Maret 1971
No. KTP : 7303042003710001
Pekerjaan              : Petani
Alamat                   : Dusun Karampung Bella, Desa Pattallassang, Kecamatan
Tompobulu, Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan
 7. Nama                    : ST. RAHMAH, S.Pd. BINTI H. KR. BENGO
Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng, 09 April 1977
No. KTP : 7303044904770002
Pekerjaan              : AparaturSipil Negara (ASN)
Alamat                   : Lingkungan Bonto Bajeng, Kelurahan Ereng-ereng,
Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan

8. Nama                    : ANDI MARWAH, S.Pd. BINTI H. KR. BENGO

Tempat/Tgl. Lahir   : Bantaeng/10 Desember 1980
No. KTP : 7303045012800002
Pekerjaan              : AparaturSipil Negara (ASN)
Alamat                   : Lingkungan Bonto Bajeng, Kelurahan Ereng-ereng,
Kabupaten Bantaeng, Sulawesi Selatan
Dengan ini memberi kuasa insidentil kepada :
Nama : MUHAMMAD ALI S.Ag BIN H. KR. BENGO
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Apartur Sipil Negara (ASN)
Alamat : Jalan Hambali, Kelurahan Bonto Sunggu, Kecamatan Bissappu,
Kabupaten Bantaeng

1. Mendampingi atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum

pemberi kuasa selaku para Pemohon untuk mengajukan permohonan
penetapan ahli waris di Pengadilan Agama Bantaeng.
2. Membuat, mendatangani dan menerima surat-surat, merubah surat permohonan
yang berkaitan dengan perkara tersebut.
3. Menghadap/menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama
Bantaeng dalam upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan
hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas.
4. Mengajukan alat bukti, permohonan-permohonan memberikan keterangan
bantahan-bantahan, mengadakan perdamaian atau menghadiri mediasi dan
dpaat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap penting
dan perlu serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi
kuasa dalam perkara tersebut diatas.
5. Mengambil atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang
dikeluarkan oleh Pengadilan Agama Bantaeng setelah selesainya pemeriksaan
perkara tersebut.

Demikian surat kuasa insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, 26 Maret 2020

PEMBERI KUASA
 KR MUSAKKIR BIN H. KR. BENGO

H. KR,SARIFUDDIN BIN H. KR. BENGO

ST. SAENAB, S.Pd BINTI H. KR. BENGO

ANDI AZIS BIN H. KR. BENGO

ST. SANIATI BINTI H. KR. BENGO

ANDI SUAIB BIN H. KR. BENGO

ST. RAHMAH, S.Pd. BINTI H. KR. BENGO

ANDI MARWAH, S.Pd. BINTI H. KR. BENGO

PENERIMA KUASA

MUHAMMAD ALI S.AG BIN H. KR. BENGO

Legalisasi Nomor : /SK/P/III/2020/PA.Batg

 Pada hari ini, Kamis tanggal 26 Maret 2020, telah menghadap dihadapan saya
H. Andi Syamsul Bahri, S.H., M.H. Panitera Pengadilan Agama Bantaeng masing-masing
bernama (Kr Musakkir bin H. Kr. Bengo, H. Kr,Sarifuddin bin H. Kr. Bengo, St. Saenab, S.Pd
binti H. Kr. Bengo, Andi Azis bin H. Kr. Bengo, St. Saniati binti H. Kr. Bengo, Andi Suaib bin
H. Kr. Bengo, ST. Rahmah, S.Pd. binti H. Kr. Bengo, Andi Marwah, S.Pd. binti H. Kr. Bengo
dan Muhammad Ali S.Ag bin H. Kr. Bengo) telah saya bacakan/jelaskan maksud dan isi

surat kuasa ini dan menyatakan persetujuannya, selanjutnya membubukah tanda tangannya
diatas surat kuasa ini dihadapan saya.

Panitera

H. Andi Syamsul Bahri, S.H., M.H.