FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MAHASISWA MENTAWAI

DALAM RANGKA PENANGANAN DAMPAK WABAH PENYAKIT COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aloysius S.T. Sakelak

NIM/BP : 1621056

Tempat/ tanggal lahir : Bai’ 06 Juli 1994

Alamat sekarang : Tanjung Alang No. 23

Desa Asal : Bojakan

Nama Orang Tua Laki-laki : Lejeu Sakelak

Adalah Mahasiswa Aktif di :

Kota/Provinsi : Makassar/Sulawesi Selatan

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Atmajaya Makassar

Jurusan/Fakultas : Fakultas Hukum

Tahun Masuk : 2016

Semester Saat ini :8

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Saya bersedia menerima bantuan langsung mahasiswa Mentawai dalam

rangka penanganan dampak sosial akibat wabah penyakit Covid-19 dengan

melampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Foto kopi KTP /Kartu Mahasiswa Aktif atau identitas lainnya yang menunjukkan

sebagai masyarakat yang berasal dari Kabupaten Kepulauan Mentawai (1

rangkap);

2. Foto kopi kartu basil studi semester terakhir atau bukti terdaftar kuliah seperti

bukti pembayaran uang kuliah atau kartu rencana studi semester berjalan (1

rangkap);

3. Nomor rekening bank BRI (0403.01.027266.50.6) atas nama ALOYSIUS S.T.

SAKELAK

b. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Kepulauan Mentawai;

c. Saya tidak pulang kampung selama pandemi Covid-19 ini belum mereda;

d. Seluruh data dan identitas yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah benar

dan jika ternyata dikemudian hari ternyata. tidak benar, maka saya bersedia

dituntut sesuai aturan yang berlaku;

Makassar, 08 Mey, 2020

MAHASISWA

Aloysius S.T. S
Lampiran 1

Kartu Mahasiswa

KTP
Lampiran 2

KRS