PUSAT
Sekretariat Bersama: Jl. Utan Kayu No.167C Jakarta Timur Telp. : 085780385722. patelkidpcjakpus@gmail.com : patelki jakarta pusat; patelki dpc jakpus
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI SIP ATLM
No Anggota : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkan Surat Rekomendasi Surat Izin
Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Surat Rekomendasi SIP ATLM).
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas bantuannya, saya mengucapkan terima
kasih.
Jakarta,…………………………..
Pemohon,
(………………………………….)