SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harbela Geliem
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 082285871082
Alamat Email Aktif : harbelageliem95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1311100119221892
Periode Penugasan Sesuai SK : 7 mei 2020 - 6 Agustus 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I
Februari Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. RUMKIT TK.III dr. REKSODIWIRYO Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 1 juni 2020 sampai dengan tanggal 30 juni 2020.
b. Puskesmas - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Padang, 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Harbela Geliem
 S
URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTMJ)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harbela Geliem
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 082285871082
Alamat Email Aktif : harbelageliem95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1311100119221892
Periode Penugasan Sesuai SK : 7 mei 2020 – 6 Agustus 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I
Februari Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
c. RUMKIT TK.III dr. REKSODIWIRYO Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 1 juli 2020 sampai dengan tanggal 31 juli 2020.
d. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi -terhitung tanggal – sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Padang, 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Harbela Geliem
 S
URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harbela Geliem
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 082285871082
Alamat Email Aktif : harbelageliem95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1311100119221892
Periode Penugasan Sesuai SK : 7 mei 2020 – 6 Agustus 2020 dan 7 Agustus
2020 - Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I
Februari Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a.RUMKIT TK.III dr. REKSODIWIRYO Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 6 Agustus 2020.
b.Puskesmas Koto Panjang Ikua Koto Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 7 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Padang, 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000
 Harbela Geliem

S
URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harbela Geliem
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 082285871082
Alamat Email Aktif : harbelageliem95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1311100119221892
Periode Penugasan Sesuai SK : 7 Agustus 2020 – Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan September

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I
Februari Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a.Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi – Terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b.Puskesmas Koto Panjang Ikua Koto Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 1 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Padang, 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000
 Harbela Geliem

S
URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harbela Geliem
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 082285871082
Alamat Email Aktif : harbelageliem95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1311100119221892
Periode Penugasan Sesuai SK : 7 Agustus 2020 – Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Oktober

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I
Februari Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a.Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi – Terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b.Puskesmas Koto Panjang Ikua Koto Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
Terhitung Tanggal 1 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Padang, 31 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000
Harbela Geliem