PENGKAJIAN KELUARGA

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/Tgl lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

B. Susunan anggota keluarga

N Nama Umur/ JK Hub.Dgn KK Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat

o Gizi (TD,N,S,R) Imunis Bantu/
(TB,BB, asi Protesa
BMI) Dasar
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan saat Riwayat Analisis Status
ini Penyakit/ Kesehatan
Alergi Individu
C. Tipe Keluarga:

D. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:

b. Penghasilan:

c. Upaya lain:

d. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

E. Aktivitas Rekreasi keluarga:

F. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan saat ini

b) Riwayat penyakit keturunan

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

G. Struktur keluarga

a. Pola/cara Komunikasi keluarga:

b. Struktur kekuatan keluarga:

c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):

d. Nilai dan norma keluarga:

H. Fungsi keluarga

a. Fungsi afektif:

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:

d) Kegiatan keluarga waktu senggang:

e) Partisipasi dalam kegiatan social:

c. Fungsi perawatan kesehatan
 d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........
c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........
d) Keterangan lainnya

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan

b) Pemanfaatan sumber di masyarakat

I. Stres dan kopping keluarga

a. Stressor jangka pendek:

b. Stressor jangka panjang:

c. Respon keluarga terhadap stressor:

d. Strategi kopping:
 e. Strategi adaptasi disfungsional

J. Keadaan gizi keluarga

1. Pemenuhan gizi:

1. Upaya lain:

K. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

1.2 DATA PENUNJANG
1.3 PENGKAJIAN FISIK ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT
A. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

DS :
DO :
B. Perumusan Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan ( PES)

Penilaian (Skoring ) diagnosa Keperawatan

No. Diag Kriteria Skor Pembenaran

Kep-tan
a. Sifat Masalah :

b. Kemungkinan masalah
Dapat diubah :

c. Potensi Masalah
untuk dicegah :

d. Menonjolnya masalah :

Total Skor
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :
Tujuan Kriteria Hasil /Satandar Intervensi
4. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa Implementasi
Tgl Keperawatan
.Waktu
EVALUASI
Tgl &Waktu No Evaluasi
Diag
Kep.