PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN PESISIR SELATAN

PEKON MARANG
Alamat : Jl. Lintas Barat Pekon Marang Kecamatan Pesisir Selatan Kab. Pesisir Barat 34875

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : ………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Peratin Pekon Marang Kecamatan Pesisir Selatan Kabupaten Pesisir Barat,
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar anak kandung dari :

Nama Ayah
Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Nama Ibu
Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar tidak pernah terlibat secara langsung maupun tidak langusng
G30 S/PKI atau organisasi terlarang lainnya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Marang
Pada Tanggal : 15 Agustus 2018

Mengetahui :
Peratin Pekon Marang
Camat Pesisir Selatan

………………………………..
HERI SAPUTRA
NIP. ……………………………..

DANRAMIL PESISIR SELATAN KAPOLSEK PESISIR SELATAN

……………………………….. ……………………………………..