RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

BULAN :

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : KOTA :
JABATAN 2bcd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
IIPEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Mengumpulkan bahan dari berbagai sumber 1 2 3
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
Mengumpulkan data dari unit pengguna
2 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
- Mengemas obat dan memberi etiket 125 150 275
3 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
4 Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi
5 Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi
6 Penghapusan
a Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual 100 80 75 255
- Menerima dn menyeleksi resep
b Dosis Unit
- Menyiapkan keb. Obat untuk tiap kali pemakaian
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
 dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas v
c Peserta

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Kepala Puskesmas…………………. Bogor

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI
PANGKAT : KOTA
JABATAN :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
IPENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
IIPEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Mengumpulkan bahan dari berbagai sumber 3 3 Tiap rncn kegiatan 0.002 0.006
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
Mengumpulkan data dari unit pengguna Tiap Paket 0.003
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
- Mengemas obat dan memberi etiket 275 275 Tiap kali Produksi 0.005 1.375
3 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.002
4 Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.002
5 Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi Tiap pkt pengiriman 0.002
6 Penghapusan
a Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data Tiap kali kegiatan 0.002
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Menerima dn menyeleksi resep 255 Tiap 10 lbr resep 0.001 255
b Dosis Unit
- Menyiapkan keb. Obat untuk tiap kali pemakaian Tiap kali pemakaian 0.002

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam Tiap kali 0.5
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3) Tiap kali 0.25
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Tiap kali 0.25
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko Tiap Tahun 2
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.013
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 12.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 3.5
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian Tiap naskah 2
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Tiap kali 2.5
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7
b Dalam bentuk majalah Tiap majalah 3.5
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap Buku 3.5
b Dalam bentuk makalah Tiap makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan Tiap abstrak 1.5
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian Tiap naskah 2
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian Tiap kali 5
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 7.5
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 4.5
nilai-nilai penyempurnaan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian Tiap 2 jam pljrn 0.04
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran Tiap kali 3
 b Pembahas Tiap kali 2
c Peserta Tiap kali 1
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Tiap kali 3
b Anggota Tiap kali 1
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi Tiap tahun 0.75
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif Tiap tahun 1
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.75
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.5
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Tiap tahun 0.35
Ass.Apoteker
1 Ketua Tiap tahun 1
2 Anggota Tiap tahun 0.75
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 5
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 10
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 3
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 5
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun Tiap Penghargaan 3
b 20 tahun Tiap Penghargaan 2
c 10 tahun Tiap Penghargaan 1

Kepala Puskesmas…………………. Bogor,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN ASISTEN APOTEKER

Masa penilaian Tanggal : juli 2010 s/d 31 desember 2010

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN ASISTEN APOTEKER Pelaksana
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Bogor
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Mengumpulkan bahan dari berbagai sumber 0.006 0.006
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
Mengumpulkan data dari unit pengguna
2 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2 Steril
- Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi
3 Sterilisasi Sentral
a Mengemas alat-alat
b Menyimpan alat dan mendistribusikannya
5 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
6 Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi
7 Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi
8 Penghapusan
a Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menerima dn menyeleksi resep serta menghitung
harga obatnya
 b Dosis Unit
- Menyiapkan keb. Obat untuk tiap kali pemakaian

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
 c Peserta

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..

1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : KOTA :
JABATAN : 3ab
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Memilah- milah, mengelompokan data
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pemilihan
Merekapitulasi data yang telah dipilih dan disetujui
2 Perencanaan
Merekapitulasi data keb. Perbekalan farmasi
3 Pengadan
a Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi
untuk proses pengadaan
b Non Pembelian
Meny. daftar usulan perbek. Farmasi dari Program
pemerintah
c Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Menimbang dan atau mengukur bahan baku
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menyiapkan obat dan membuat etiket
b Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen PTN
c Sediaan Sitostatika
- Membuang Limbah Obat
2 Penyusunan Laporan keg. Farmasi klinik
Menyusunan laporan keg. Farmasi klinik
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid.Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dlm Komite Farmasi (KFT) dan terapi

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT : KOTA :
JABATAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Memilah- milah, mengelompokan data Tiap rencana Keg. 0.006
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pemilihan
Merekapitulasi data yang telah dipilih dan disetujui Tiap paket 0.007
2 Perencanaan
Merekapitulasi data keb. Perbekalan farmasi Tiap paket 0.01
3 Pengadan
a Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi Tiap usulan 0.007
untuk proses pengadaan
b Non Pembelian
Meny. daftar usulan perbek. Farmasi dari Program Tiap usulan 0.015
pemerintah
c Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Menimbang dan atau mengukur bahan baku Tiap kali produksi 0.006
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menyiapkan obat dan membuat etiket Tiap 10 lmbr resep 0.005
b Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen PTN Tiap sediaan 0.002
c Sediaan Sitostatika
- Membuang Limbah Obat Tiap obat jadi 0.002
2 Penyusunan Laporan keg. Farmasi klinik
Menyusunan laporan keg. Farmasi klinik Tiap laporan 0.013
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam Tiap kali 0.5
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3) Tiap kali 0.25
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Tiap kali 0.25
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko Tiap Tahun 2
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.013
dan atau dokumennya
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 12.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 3.5
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian Tiap naskah 2
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Tiap kali 2.5
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7
b Dalam bentuk majalah Tiap majalah 3.5
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap Buku 3.5
b Dalam bentuk makalah Tiap makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan Tiap abstrak 1.5
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian Tiap naskah 2
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian Tiap kali 5
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 7.5
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 4.5
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian Tiap program 0.2
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian Tiap 2 jam pljrn 0.04
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran Tiap kali 3
b Pembahas Tiap kali 2
c Peserta Tiap kali 1
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Tiap kali 3
b Anggota Tiap kali 1
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi Tiap tahun 0.75
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif Tiap tahun 1
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.75
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.5
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Tiap tahun 0.35
Ass.Apoteker
1 Ketua Tiap tahun 1
2 Anggota Tiap tahun 0.75
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 5
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 10
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 3
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 5
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun Tiap Penghargaan 3
b 20 tahun Tiap Penghargaan 2
c 10 tahun Tiap Penghargaan 1

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN ASISTEN APOTEKER

Masa penilaian Tanggal : s/d 3AB

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN ASISTEN APOTEKER
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Memilah- milah, mengelompokan data
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pemilihan
Merekapitulasi data yang telah dipilih dan disetujui
2 Perencanaan
Merekapitulasi data keb. Perbekalan farmasi
3 Pengadan
a Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi
untuk proses pengadaan
b Non Pembelian
Meny. daftar usulan perbek. Farmasi dari Program
pemerintah
c Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Menimbang dan atau mengukur bahan baku
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menyiapkan obat dan membuat etiket
b Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen PTN
c Sediaan Sitostatika
- Membuang Limbah Obat
2 Penyusunan Laporan keg. Farmasi klinik
Menyusunan laporan keg. Farmasi klinik
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..

1
2
3
NIP.
CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
Ketua Tim Penilai

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : KOTA :
JABATAN : 2A
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
a Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi
2 Sterilisasi Sentral
Menyiapkan bahan/alat
B Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
C Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
D Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
 a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid.Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dn terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT : KOTA :
JABATAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
a Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi Tiap kali produki 0.002
2 Sterilisasi Sentral
Menyiapkan bahan/alat Tiap kali sterilisasi 0.003
B Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam Tiap kali 0.5
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3) Tiap kali 0.25
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Tiap kali 0.25
C Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko Tiap Tahun 2
tinggi/konflik dan atau rawan
D Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.013
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 12.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 3.5
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian Tiap naskah 2
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Tiap kali 2.5
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7
b Dalam bentuk majalah Tiap majalah 3.5
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap Buku 3.5
b Dalam bentuk makalah Tiap makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan Tiap abstrak 1.5
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian Tiap naskah 2
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid.Kefarmasian Tiap kali 5
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 7.5
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 4.5
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian Tiap 2 jam pljrn 0.04
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran Tiap kali 3
b Pembahas Tiap kali 2
c Peserta Tiap kali 1
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Tiap kali 3
b Anggota Tiap kali 1
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dn terapi Tiap tahun 0.75
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif Tiap tahun 1
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.75
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.5
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Tiap tahun 0.35
Ass.Apoteker
1 Ketua Tiap tahun 1
2 Anggota Tiap tahun 0.75
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 5
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 10
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 3
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 5
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun Tiap Penghargaan 3
b 20 tahun Tiap Penghargaan 2
c 10 tahun Tiap Penghargaan 1

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN ASISTEN APOTEKER

Masa penilaian Tanggal : s/d 2A

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN ASISTEN APOTEKER
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
a Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi
2 Sterilisasi Sentral
B Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
C Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
D Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid.Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dn terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..

1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI

Ketua Tim Penilai

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : KOTA :
JABATAN :
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Mengemas obat dan memberi etiket
2 Penghapusan
a Melaksanakan penghapusan
3 Penyusunan laporan keg. pengelolaan perb. Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dosis Unit
- Memb. rincian pemakaian obat dn membuat etiket
2 Sediaan intavena ( IV )
Menyiapkan komponen sediaan IV
3 Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PROPINSI :
PANGKAT : KOTA :
JABATAN :
3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Mengemas obat dan memberi etiket Tiap kali produksi 0.02
2 Penghapusan
a Melaksanakan penghapusan Tiap berita acara 0.05
3 Penyusunan laporan keg. pengelolaan perb. Farmasi Tiap laporan 0.04
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dosis Unit
- Memb. rincian pemakaian obat dn biayanya Tiap lmbr resep 0.01
2 Sediaan intavena ( IV )
Menyiapkan komponen sediaan IV Tiap obat jadi 0.006
3 Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika Tiap obat jadi 0.008
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam Tiap kali 0.5
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3) Tiap kali 0.25
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Tiap kali 0.25
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko Tiap Tahun 2
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.013
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 12.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 3.5
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian Tiap naskah 2
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Tiap kali 2.5
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7
b Dalam bentuk majalah Tiap majalah 3.5
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap Buku 3.5
b Dalam bentuk makalah Tiap makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan Tiap abstrak 1.5
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian Tiap naskah 2
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian Tiap kali 5
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 7.5
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 4.5
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian Tiap program 0.4
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian Tiap 2 jam pljrn 0.04
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran Tiap kali 3
b Pembahas Tiap kali 2
c Peserta Tiap kali 1
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Tiap kali 3
b Anggota Tiap kali 1
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi Tiap tahun 0.75
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif Tiap tahun 1
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.75
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.5
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Tiap tahun 0.35
Ass.Apoteker
1 Ketua Tiap tahun 1
2 Anggota Tiap tahun 0.75
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 5
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 10
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 3
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 5
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun Tiap Penghargaan 3
b 20 tahun Tiap Penghargaan 2
c 10 tahun Tiap Penghargaan 1

Kepala Puskesmas………………….
Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
TAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN ASISTEN APOTEKER

Masa penilaian Tanggal : s/d 3CD

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN ASISTEN APOTEKER
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Steril
a Mengemas obat dan memberi etiket
2 Penghapusan
a Melaksanakan penghapusan
3 Penyusunan laporan keg. pengelolaan perb. Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dosis Unit
- Memb. rincian pemakaian obat dn membuat etiket
2 Sediaan intavena ( IV )
Menyiapkan komponen sediaan IV
3 Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
F Melak. Penyuluhan dibid. Kefarmasian
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..

1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI

Ketua Tim Penilai

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.