PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jl. RAYA DESA KALIMATI Telf . 0815 1745 0601 BREBES 52212
EMAIL : puskesmasxmati2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KALIMATI

NOMOR : / SK / I / 2021

TENTANG
PENUNJUKAN TIM VAKSINASI COVID-19 PUSKESMAS KALIMATI

KEPALA PUSKESMAS KALIMATI,

Menimbang : a. bahwa Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) merupakan

penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), jenis baru corona virus
yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia
dimana pada kasus yang berat dapat menyebabkan pneumonia,
sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, bahkan kematian yang
telah dinyatakan sebagai bencana non-alam berupa
wabah/pandemi maupun sebagai kedaruratan Kesehatan
masyarakat;
b. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19 tidak
hanya dilaksanakan dari sisi penerapan protokol kesehatan, namun
juga intervensi dengan vaksinasi sebagai bagian dari upaya
pencegahan dan Pengendalian COVID-19;
c. bahwa berdasarkan rekomendasi dari Komite Penasihat Ahli
Imunisasi Nasional (Indonesian Technology Advisory Group on
Immunization) tahun 2020, untuk dapat mengendalikan pandemi
COVID-19 di masyarakat secara cepat yaitu dengan meningkatkan
kekebalan individu dan kelompok sehingga dapat menurunkan
angka kesakitan dan kematian, serta mendukung produktifitas
ekonomi dan sosial, pemberian vaksinasi COVID-19 dilakukan
dengan strategi yang tepat pada kelompok sasaran prioritas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c, dan untuk melaksanakan ketentuan
Pasal 33 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19); perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penunjukan
TIM Vaksinasi Covid-19 Puskesmas Kalimati :

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);

1
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun - 2 - 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6236);
5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman
yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas
Sistem Keuangan menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
6. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);
7. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan
Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 227);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1229) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun
2020 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
28 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam
rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1266);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1559);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2
 HK.01.07/MENKES/12757/2020 Tentang Penetapan Sasaran
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12758/2020 TENTANG Penetapan Jenis
Vaksin Untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
14. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Nomor HK.0202/4/1/2021 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kalimati Tentang

Penunjukan TIM Vaksinasi Covid-19 Puskesmas Kalimati
KESATU : Penanggungjawab dan pelaksana TIM Vaksinasi Covid-19 serta uraian
tugasnya sebagaimana dimaksud diktum Kesatu seperti terlampir dan
menjadi bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran BLUD UPTD Puskesmas
Holding Brebes
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kalimati
Pada tanggal : 26 Januari 2021

Kepala Puskesmas Kalimati,

AMIN SUGIARTO, SKM

NIP. 19651209 199203 1 009

Lampiran 1.

Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : …... / I / 2021
Tentang Penunjukan
Tim Vaksinasi Covid-19

3
 Puskesmas Kalimati
Tanggal : 26 Januari 2021
PENUJUKAN TIM VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS KALIMATI

1. Penanggung Jawab : AMIN SUGIARTO, SKM

2. Ketua TIM : dr. ALFIYAN ADI NUGROHO
3. Koordinator : SUKMANINGRUM, S.Kep, Ners
Pelaksana
4. Vaksinator 1. TRI MULYATI FATIMAH, S.ST
2. KHOSIYATUN NASIAH, S.Kep, Ners
3. SUHARTO, S.Kep, Ners
4. SRI SUGIARTI, S.ST
5. ETIK RAKHMIYANTI, S.Tr.Keb
6. PUJI ASTUTI, AMK
7. DIAN EKAWATI, S.Tr.Keb
8. drg. ULYA MAY FALINDA
9. FIDA MELLISA A, Amd.Keb
10. NUR HIDAYATI O, Amd.Keb
11. ADI FITRIA DEWI, Amd.KeD
5. Skrining 1. KURIASIH, Amd.Keb
2. NILUH PUTU SUTARTI, Amd.Keb
3. DEFLIAZTI, Amd.Keb
4. MAFRIDA WIDIHASTUTI, Amd.Keb
5. MULYANI, Amd.Keb
6. CASMINAH, Amd.Keb
7. SITI KORIAH, Amd.Keb

6 IT - P Care Vaksin 1. UMI NURANTI, Amd.PIK

2. AINUL ZAHRO PERTIWI, Amd.Keb
7 IT- Smile Vaksin 1. NAHDYATUL QUROH, AMF
2. DINA RIANI, S.Farm
8 IT- Jaringan BRAM YUDHA WIJAYA, S.Kep, Ners
9 Promosi Kesehatan RISQI FARASARI, SKM
1 Pengolahan Limbah 1. ETIK NURKOMARYANTI, SKM
0 2. SUDIBYO
1 Tenaga Penunjang 1. AGUS SUGIARTO, S.Tr.AK (Laboratorium)
1 Lainnya 2. SUTARMAN (Supir)
3. FATKHURROHMAN

4
 Kepala Puskesmas Kalimati,

AMIN SUGIARTO, SKM

NIP. 19651209 199203 1 009

Lampiran 2.

Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : /I/2021
Tentang Penunjukan
Tim Vaksinasi Covid-19
Puskesmas Kalimati
Tanggal : Januari 2021

URAIAN TUGAS TIM VAKSINASI COVID 19

PUSKESMAS KALIMATI
1. Menghitung jumlah sasaran vaksinasi covid-19
2. Melakukan inventarisasi cold chain di Puskesmas
3. Menghitung kebutuhan logistik, sarana dan prasarana untuk vaksinasi covid-19
4. Berkoordinasi dengan petugas kesehatan lingkungan untuk pengelolaan limbah
medis

5
5. Berkoordinasi dengan petugas promkes untuk melakukan promosi kesehatan kepada
lintas program,lintas sektor dan masyarakat
6. Melaksanakan pelatihan vaksinasi untuk petugas vaksinasi covid-19
7. Melaksanakan vaksinasi covid-19 di Pos Pelayanan vaksinasi yang terdiri dari:
a. Meja 1.Pendaftaran
- Petugas memferifikasi data sasaran dengan e-ticket atau NIK
b. Meja 2.Skrining
- Petugas kesehatan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana
untuk melihat kondisi kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta
(komorbid)
- Skrining dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare
- Sasaran yang ditunda, pemberian vaksinnya akan dijadwalkan ulang oleh
sistem
c. Meja 3.vaksinasi
- Petugas memberikan vaksinasi secara inta muskular sesuai prinsip
penyuntikan aman
- Petugas mencatat merk/jenis dan nomor Batch vaksin yang diberikan kepada
sasaran
d. Meja 4.Pencatatan dan Observasi
- Petugas mencatat hasil pelayanan vaksinasi ke dalam aplikasi Pcare
- Sasaran diobservasi selama 30 menit untuk memonitor kemungkinan KIPI
- Petugas memberikan penyuluhan 3M dan vaksinasi covid-19
- Petugas mencetak kartu vaksinasi dan diberikan kepada sasaran.

Kepala Puskesmas Kalimati,

AMIN SUGIARTO, SKM

NIP. 19651209 199203 1 009