Anda di halaman 1dari 2

Kotamobagu, 01 Februari 2021

Perihal               : Permohonan Persetujuan Lokasi Klinik


Lampiran          : –
 

Kepada :
Bapak Lurah Mogolaing
di Tempat

 
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama         : Eka Budiyanti
No. KTP    : 7174045908800001
Jenis Kelamin   : Perempuan
Tempat/tanggal lahir  : Klaten, 29 Agustus 1980
Pekerjaan                    : ASN / Dokter
Alamat                     : Jl. Rawamangun RT 09/RW 04, Mogolaing, Kotamobagu Barat

 Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan persetujuan lokasi untuk membuat klinik di jl.
Rawamangun (jl. STIE ), Mogolaing, Kotamobagu Barat.
 
Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan saya agar dapat dikabulkannya permohonan
ini. Atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
 
Hormat Saya

Dr. Eka Budiyanti


SURAT P E R S E T U J U A N
PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………
Alamat : Jl. Rawamangun, Mogolaing, Kotamobagu Barat , Kotamobagu
KTP Nomor : ………………………………………………………………………
Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah/bangunan *) yang terletak :
Jalan Rawamangun Kelurahan Mogolaing Kecamatan Kotamobagu Barat, Kotamobagu ,
berdasarkan bukti : A. TANAH : Sertifikat Hak/ Akta Jual Beli No. Tanggal ………………
B. BANGUNAN : Surat Izin Bangunan No. ………… Tanggal ……

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah/ Bangunan *)
termasuk di atas dipergunakan oleh :
Nama : Eka Budiyanti
Alamat : Jl. Rawamangun, Mogolaing, Kotamobagu Barat , Kotamobagu
Status : PRIBUMI/ WNI/ WNA
KTP Nomor : 7174045908800001
Untuk : di buat Klinik .
Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan Izin Tempat Usaha dan bukan sebagai tanda
bukti kepemilikan dari pengusaha yang bersangkutan. Surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan
sesuai dengan kebenarannya dengan ketentuan bahwa untuk ketidakbenarannya dapat dikenakan
sanksi hukuman.

Kotamobagu, 01 Februari 2021


Pemilik / Kuasa Tanah/Bangunan

Hj. Yanti

Anda mungkin juga menyukai