PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINA

DINAS KESEHATAN PROVINSI ...............

PROVINSI :
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI ..........
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :

A PERENCANAAN
1. Penganggaran dan Pertanggungjawaban Keuangan Alokasi
a. Jumlah Rencana Kebutuhan Dana Vaksinasi Rp.
b. Anggaran Vaksinasi
APBN Rp.
APBD Rp.
Lainnya Rp.
Apakah Anggaran Vaksinasi Cukup dibanding dengan
c. Ya
rencana kebutuhan?
Apakah Pertanggungjawaban administrasi dan
d. Ya
keuangan kegiatan vaksinasi telah memadai?

2. Distribusi Vaksin dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 ... orang
b. Distribusi Vaksin Covid-19 Alokasi Dari Pusat
Jumlah Dosis ..... Dosis
Apakah jumlah vaksin yang diterima telah sesuai
Ya
dengan target yang dikirim dari pusat
c. Apakah kebutuhan vaksin telah tercukupi Ya
Apakah kualitas vaksin yang diterima dari Pusat dalam
d. Ya
kondisi baik semua?
Apakah mutasi jumlah vaksin telah dicatat dalam Sistem
e. Monitoring Imunisasi dan Logistik secara Elektronik Ya
(SMILE)?

Apakah jenis vaksin yang diterima Dinkes Provinsi telah

f Ya
sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?

g. Apakah distribusi vaksin telah sesuai dengan jadual? Ya

Rencana Pengiriman dari
Waktu Distribusi Vaksin
pusat
DD/MM/YY s.d
Tanggal
DD/MM/YY
 3. Distribusi Vaksin dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot
a. Jumlah Kabupaten/Kota Populasi
.... Kab/Kota
b. Jumlah Fasyankes Populasi
- Puskesmas
- Klinik Swasta
- RS (Vertikal/Daerah/Swasta)
- KKP
Jumlah
Apakah distribusi vaksin dari Dinkes Provinsi telah
c. Ya
sesuai dengan jadual?
Waktu Distribusi Vaksin Rencana Pengiriman
DD/MM/YY s.d
Tanggal
DD/MM/YY

4. Distribusi Peralatan Pendukung/Logistic dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a. Alokasi dan Realisasi Penerimaan Alokasi dari Pusat
Logistik
- Auto Disable Syringe .... unit
- Alcohol Swab .... unit
- Safety Box .... unit
APD .... unit
Cold Chain
- Vaccine Refrigator .... unit
- Cold Box .... unit
- Cold Pack .... unit
- Vaccine Carrier .... unit
Kartu Vaksinasi .... unit
Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang
b. diterima telah sesuai dengan Jumlah yang dikirim dari Ya
pusat?
Apakah kualitas Peralatan pendukung/logistic, APD,
c. Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari Ya
Pusat dalam kondisi baik semua?
Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic telah
d. Ya
tercatat dalam aplikasi SMILE?

Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic telah

e. Ya
memadai sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?

B. MONITORING
1. Tindak Lanjut Monitoring
 Apakah rekomendasi monitoring dari Pusat untuk Dinkes
Ya
Provinsi sudah ditindaklanjuti semua?
a. Jumlah Rekomendasi Pusat .... butir
Jumlah Rekomendasi Pusat yang sudah di TL oleh
b. .... butir
Dinkes Provinsi

Kesesuaian Jadual Monitoring dan evaluasi vaksinasi oleh

2.
provinsi
Apakah realisasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Ya
vaksinasi oleh Provinsi telah sesuai dengan jadual?
Pelaksanaan Monitoring Jadwal
DD/MM/YY s.d
Tanggal
DD/MM/YY

3. Ketercapaian Output Vaksinasi di Provinsi

Apakah output vaksinasi telah mencapai target? Ya
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Terdaftar ... orang
b. Hadir untuk vaksinasi ... orang
c. Mengundurkan diri (a-b) ... orang
d. Hadir (jumlah sama dg mendaftar)
- Divaksin ... orang
- Ditunda ... orang
- Ditolak ... orang
Jumlah yang Drop Out (tidak hadir untuk vaksinasi
e. ... orang
kedua)

4. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang
Ya
telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi Rencana
Mulai tanggal DD/MM/YY
Selesai tanggal DD/MM/YY

5. Monitoring tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes provinsi sudah
Ya
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Provinsi Kejadian
..... kejadian

C. Sarana dan Prasarana Logistik

1. Kualitas penyimpanan untuk menjaga Mutu Vaksin
Apakah kualitas ruang penyimpanan vaksin telah memadai?
Ya
(hasil pemeriksaan fisik lapangn)
2. Kualifikasi Vaksinator covid-19
Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
Ya
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator Ditugaskan
a. Dokter ... orang
b. Perawat ... orang
c. Bidan ... orang
 Disusun oleh :
Direviu oleh :

AN KEGIATAN VAKSINASI
ATAN PROVINSI ......................

HATAN PROVINSI ..........

KETERANGAN
Realisasi

Rp.
Rp.
Rp.
Tidak

Tidak

Realisasi diterima
..... Dosis
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Realisasi Diterima

DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY
 Kab/Kot Terima Vaksin
.... Kab/Kota
Terima Vaksin

Tidak
Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY

Diterima oleh Provinsi Didistribusikan ke Kab/Kota

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
 Tidak

Tidak

Realisasi
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY

Tidak

Tidak

Realisasi
DD/MM/YY
DD/MM/YY

Tidak

Ditindaklanjuti
..... kejadian

Tidak
 Tidak

Mendapat Pelatihan
... orang
... orang
... orang
 PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA......

PROVINSI :
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOT
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :

A PERENCANAAN
1. Penganggaran dan Pertanggungjawaban Keuangan Alokasi
a. Jumlah Rencana Kebutuhan Dana Vaksinasi Rp.
b. Anggaran Vaksinasi
APBN Rp.
APBD Rp.
Lainnya Rp.
Apakah Anggaran Vaksinasi Cukup dibanding dengan
c. Ya
rencana kebutuhan?
Apakah Pertanggungjawaban administrasi dan
d. Ya
keuangan kegiatan vaksinasi telah memadai?

2. Distribusi Vaksin dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot

a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 ... orang
Apakah jumlah vaksin yang diterima telah sesuai
b. Ya
dengan target yang dikirim dari Dinkes Provinsi?
Distribusi Vaksin Covid-19 Alokasi Provinsi
Jumlah Dosis ..... Dosis
c. Apakah kebutuhan vaksin telah tercukupi Ya
Apakah kualitas vaksin yang diterima dari Dinkes
d. Ya
Provinsi dalam kondisi baik semua?
Apakah mutasi jumlah vaksin telah dicatat dalam Sistem
e. Monitoring Imunisasi dan Logistik secara Elektronik Ya
(SMILE)?

Apakah jenis vaksin yang diterima Dinkes Kab/Kot

f Ya
telah sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?

Apakah distribusi vaksin dari provinisi ke Kab/kota

g. Ya
telah sesuai dengan jadual?
Waktu Distribusi Vaksin Rencana Pengiriman
DD/MM/YY s.d
Tanggal
DD/MM/YY
 3. Distribusi Vaksin dari Dinkes Kab/Kot ke Fasyankes
a. Jumlah Fasyankes Jumlah Populasi
- Puskesmas
- Klinik Swasta
- RS (Vertikal/Daerah/Swast)
- KKP
Jumlah
Apakah distribusi vaksin dari Dinkes Kab/Kot telah
c. Ya
sesuai dengan jadual?
Waktu Distribusi Vaksin Rencana Pengiriman
DD/MM/YY s.d
Tanggal
DD/MM/YY

4. Distribusi Peralatan Pendukung/Logistic dari Dinkes Provinsi ke Dinkes Kab/Kot

a. Alokasi dan Realisasi Penerimaan Alokasi dari Provinsi
Logistik
- Auto Disable Syringe .... unit
- Alcohol Swab .... unit
- Safety Box .... unit
APD .... unit
Cold Chain
- Vaccine Refrigator .... unit
- Cold Box .... unit
- Cold Pack .... unit
- Vaccine Carrier .... unit
Kartu Vaksinasi .... unit
Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang
b. diterima telah sesuai dengan Jumlah yang dikirim dari Ya
Dinkes Provinsi?
Apakah kualitas Peralatan pendukung/logistic, APD,
c. Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari Ya
Dinkes Provinsi dalam kondisi baik semua?
Apakah mutasi jumlah peralatan pendukung/logistic
d. Ya
telah tercatat dalam aplikasi SMILE?

Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic telah

e. Ya
memadai sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?

B. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi
telah terinput di dalam aplikasi P-care dan Aplikasi Sistem
Ya
Monitoring Imunisasi dan Logistik secara Elektronik
Jumlah laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19 oleh
a. ..... laporan
fasyankes di wilayahnya
 Jumlah laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19 yang
sudah diinput di aplikasi P-care dan Aplikasi Sistem
b. ..... laporan
Monitoring Imunisasi dan Logistik secara Elektronik
(SMILE) oleh fasyankes

2. Ketercapaian Output Vaksinasi di Provinsi

Apakah output vaksinasi telah mencapai target? Ya
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Terdaftar ... orang
b. Hadir untuk Vaksinasi ... orang
c. Mengundurkan diri (a-b) ... orang
d. Hadir (jumlah sama dg mendaftar)
- Divaksin ... orang
- Ditunda ... orang
- Ditolak ... orang
Jumlah yang Drop Out (tidak hadir untuk vaksinasi
e. ... orang
kedua)

3. Ketepatan Kriteria Sasaran Vaksinasi

a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui
tahap screening sesuai dengan kriteria yang telah Ya
ditetapkan (umur, komorbid, dll)
b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan
prioritas sasaran dari kementerian Kesehatan di setiap Ya
tahapan vaksinasi?

4. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang
Ya
telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi Rencana
Mulai tanggal DD/MM/YY
Selesai tanggal DD/MM/YY

5. Monitoring tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes provinsi sudah
Ya
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Kabupaten/Kota Kejadian
..... kejadian

C. Sarana dan Prasarana Logistik

1. Kualitas penyimpanan untuk menjaga Mutu Vaksin
Apakah kualitas ruang penyimpanan vaksin telah memadai?
Ya
(hasil pemeriksaan fisik lapangn)

2. Kualitas Cold Chain di Dinas Kesehatan Kab/Kot

 Apakah kualitas cold chain dan peralatan pendukung lainnya
Ya
telah memadai?

3. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
Ya
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator Ditugaskan
a. Dokter ... orang
b. Perawat ... orang
c. Bidan ... orang
 Disusun oleh :
Direviu oleh :

AN KEGIATAN VAKSINASI
N KABUPATEN/KOTA......................

HATAN KABUPATEN/KOTA ..................

KETERANGAN
Realisasi

Rp.
Rp.
Rp.
Tidak

Tidak

Tidak
Realisasi diterima
..... Dosis
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY
 Terima Vaksin

Tidak
Realisasi Diterima
DD/MM/YY s.d
DD/MM/YY

Diterima oleh Kab/Kota Didistribusikan ke Fasyankes

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
 Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Realisasi
DD/MM/YY
DD/MM/YY

Tidak

Ditindaklanjuti
..... kejadian

Tidak
 Tidak

Tidak

Mendapat Pelatihan
... orang
... orang
... orang
 PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI
PUSKESMAS/KLINIK/RS/KKP....................

KABUPATEN/KOTA :
TIPE FASYANKES : Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/K
NAMA FASYANKES :
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :

A PERENCANAAN
1. Peralatan Pendukung di Fasyankes Alokasi
a. Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD, Ya
Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima telah
sesuai dengan jumlah yang dikirim dari Kab/Kota?

b. Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic, APD, Ya

Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi telah memadai
sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?
c. Apakah kualitas peralatan pendukung/logistic, APD, Ya
Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari
Kab/Kota dalam kondisi baik?
d. Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Ya
Cold Chain dan kartu vaksinasi telah tercatat dalam
aplikasi SMILE?

2. Jumlah dan Jenis Vaksin

a. Apakah stock vaksin telah sesuai dengan pencatatan? Ya
Jumlah (dosis)
Vaksin yang diterima .... dosis
Vaksin yang digunakan .... dosis
Persediaan akhir vaksin (hasil stock opname) .... dosis
Apakah jenis vaksin yang diterima fasyankes telah Ya
b.
sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?
Apakah mutasi vaksin telah tercatat dalam aplikasi Ya
c.
SMILE?

3. Mutu Vaksin
Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak Ya
a.
namun tetap digunakan?
Jumlah (dosis)
 Vaksin yang kadaluarsa .... dosis
Vaksin yang rusak .... dosis
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan .... dosis
Apakah ruang penyimpanan vaksin di fasyankes telah Ya
b.
memadai?

B. PELAKSANAAN
1. Pemenuhan SOP dan protokol kesehatan saat vaksinasi

Apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP Ya

a.
vaksinasi? (Hasil sampling Fasyankes)
Apakah pelaksanaan vaksinasi telah memenuhi protokol Ya
b.
kesehatan? (Hasil sampling Fasyankes)

2. Sasaran vaksinasi mendapatkan layanan vaksinasi sesuai dosis

Sasaran vaksinasi yang telah memperoleh dosis yang .... orang
a.
lengkap (2 suntikan)
b. Sasaran vaksinasi yang Drop Out (DO) .... orang

3. Tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes sudah
Ya
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Fasyankes Kejadian
..... kejadian

4. Ketepatan kriteria sasaran vaksinasi

a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui
tahap screening sesuai dengan kriteria yang telah Ya
ditetapkan (umur, komorbid, dll)
b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan
prioritas sasaran dari kementerian Kesehatan di setiap Ya
tahapan vaksinasi?

5. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang
Ya
telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi Rencana
Mulai tanggal DD/MM/YY
Selesai tanggal DD/MM/YY

C. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi
Apakah seluruh laporan kegiatan vaksinasi telah diinput
Ya
dalam aplikasi P-Care dan aplikasi SMILE?
a. Jumlah laporan manual kegiatan vaksinasi ..... laporan
Jumlah laporan kegiatan vaksinasi yang sudah terinput
b. ..... laporan
dalam aplikasi P-Care dan aplikasi SMILE
2. Ketercapaian Output Vaksinasi di fasyankes
Apakah output vaksinasi telah mencapai target? Ya
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Terdaftar ... orang
b. Mendaftarkan diri ... orang
c. Mengundurkan diri (a-b)
d. Hadir (jumlah sama dg mendaftar)
- Divaksin ... orang
- Ditunda ... orang
- Ditolak ... orang

3. Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

Apakah Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

Ya
kegiatan vaksinasi di fasyankes telah memadai?

4. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum
Ya
terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator Ditugaskan
a. Dokter ... orang
b. Perawat ... orang
c. Bidan ... orang
 Disusun oleh :
Direviu oleh :

N VAKSINASI
KP....................

linik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu

KETERANGAN
Realisasi
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
 Tidak

((diisi dari hasil pengisian check

list SOP Fasyankes))
Tidak

Tidak

Tidak
Ditindaklanjuti
..... kejadian

Tidak

Tidak

Tidak
Realisasi
DD/MM/YY
DD/MM/YY

Tidak
 Tidak

Tidak

Tidak

Mendapat Pelatihan
... orang
... orang
... orang
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEPATUHAN SOP PELAKSANAAN VAKSINASI DI FASYANKES

TIPE FASYANKES : Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swast

NAMA FASYANKES :
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :
((Petunjuk pengisian: pilih kolom pengisian dengan tanda (v)))

A. PENGORGANISASIAN YA
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD
3 Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia
5 Antrian yang teratur
6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker
7 Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu
menjaga jarak aman 1 - 2 meter
8 Tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos pelayanan
vaksinasi

B PEMBERIAN VAKSINASI YA
1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan
berlangsung
2 Mencantumkan tanggal dan jam pembukaan vial vaksin
3 Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan cara intramuskular
4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
mengambil vaksin dan memberikan Vaksinasi
5 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering
sebelum melakukan penyuntikan
6 Memberikan kartu vaksinasi dan gelang penanda kepada
pengunjung yang telah di vaksinasi
7 Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)
8 Tidak melakukan recapping
9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas
waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS YA

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety
box (tidak dilakukan recapping)
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)
dimasukkan ke kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI YA
1 Format Pelaporan KIPI tersedia
 2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
(rujukan, pelaporan)
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?

E COLD CHAIN YA
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2
atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin
karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu

3 Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan
(lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8
°C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang
terhindar dari sinar matahari langsung
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam
vaccine carrier

F LOGISTIK YA
1 Jumlah vaksin memadai
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai
3 Safety box memadai
4 Vaksin tidak kadaluwarsa
5 ADS tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin
dan logistik

G RUANG PENYIMPANAN VAKSIN YA

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
2 Vaksin disimpan pada rentang suhu yang direkomendasikan
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8
°C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
3 Ada grafik suhu (harian)

H PENANGANAN KIPI YA
1 Kit anafilaktik tersedia
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas

I MANAJEMEN LIMBAH YA
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah?
3 Apakah petugas Mengisi berita acara elektronik saat
penyerahan/pemusnahan limbah (wadah dan kemasan vaksin)

KESIMPULAN
(TAO B1) Dari hasil pengawasan di lapangan, apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP (ya/ti
Catatan:
 :
:

AKSINASI DI FASYANKES

skesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

 TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

TIDAK TIDAK TAHU

si telah sesuai dengan SOP (ya/tidak)