LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 4 PASURUAN No. Urut

NOMOR INDUK PESERTA DIDIK : 4278

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : 24795137 36
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1 Nama Lengkap Peserta Didik : Siti Khusnatus
Nama Panggilan : Uus
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 10 Januari 2003
4 Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : WNI
6 Anak ke :1
7 Jumlah Saudara Kandung :1
8 Jumlah Saudara Tiri :
9 Jumlah Saudara Angkat :
10 Anak Yatim/Yatim Piatu :
11 Bahasa sehari-hari : Jawa

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat Sekargadung RT/RW : 02/02
:
13 Nomor Telepon/HP : 8233706701
14 Tinggal bersama : Orang tua
15 Jarak tempat tinggal ke sekola :

C. KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan Darah :B
17 Penyakit yang pernah diderita :-
18 Kelainan jasmani :-
19 Tinggi dan berat badan : 150/38
(Saat diterima di sekolah ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20 Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : SMP Negeri 9 Pasuruan
b. Tanggal dan Nomor Ijazah :
c. Tanggal dan Nomor SKHU :
d. Lama Belajar : tahun
21 Pindahan :
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
22 Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Kelompok :
d. Tanggal :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23 Nama : Mukhammad Slamet Ami
24 Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 18 November 1974
25 Agama : Islam
26 Kewarganegaraan : WNI
27 Pendidikan Terakhir : SD
28 Pekerjaan : Tukang bangunan
29 Penghasilan per bulan : Rp 4.000.000,-

30 Alamat rumah : Sekargadung RT/RW : 02/02

31 Nomor Telepon/HP : 81234858413

32 Masih hidup/meninggal dunia : Masih hidup

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

33 Nama : Siti Aisyah
34 Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 12 Mei 1979
35 Agama : Islam
 36 Kewarganegaraan : WNI
37 Pendidikan Terakhir : Belum tamat SD/Sederaj
38 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
39 Penghasilan per bulan :-

40 Alamat Rumah Sekargadung RT/RW : 02/02

:
41 Nomor Telepon/HP :-
42 Masih hidup/meninggal dunia : Masih hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI

43 Nama :
44 Tempat dan tanggal lahir
45 Agama :
46 Kewarganegaraan :
47 Pendidikan Terakhir :
48 Pekerjaan :
49 Penghasilan per bulan :
50 Alamat :
51 Nomor Telepon/HP :
52 Masih hidup/meninggal dunia :

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK

53 Kesenian :
54 Olahraga :
55 Kemasyarakatan/Organisasi :
56 Lain-lain :

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

57 Menerima Beasiswa : Tahun - / Kelas - Dari -
: Tahun - / Kelas - Dari -
: Tahun - / Kelas - Dari -

58 Meninggalkan Sekolah
 a. Tanggal :-
b. Alasan :-
59 Akhir Pendidikan :-
a. Tamat belajar/lulus :-
b. Nomor Ijazah :-
c. Nomor SKHU :-
d. Nilai rata-rata yang dicapai :-

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

60 Akan Melanjutkan ke :
61 Akan bekerja di :
1
 1 2 3 4 5 6 7

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 8 9 10 11 12 13 14 15

JML. JML. JML.

TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGANEG ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS
ARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

30 Januari 2002 Islam WNI 2 3

 16 17 18 19 20 21
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
Bahasa sehari-hari
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan Kabupaten/ Kota
Jawa, Indonesia Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan
 22 23 24 25 26 27 28 29

Tinggal bersama Jarak ke Gol. Penyakit yang pernah Kelainan Jasmani

sekolah Darah diderita
Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O
 30 31 32 34 36 37 38
Pendidikan Sebelumnya Pindahan
Tinggi Berat
badan Badan Lama
Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU Dari Sekolah
Belajar

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 39 40 42 43 44 45 46
Pindahan Diterima di sekolah ini
Kelahiran
Alasan Di kelas Tanggal Nama Agama
Tempat Tanggal
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam
 47 48 49 50 51 52
Keterangan Tentang Ayah Kandung

Pend. Alam
Kewarganegaraan Pekerjaan Penghasilan per bln
Terakhir
Jalan Desa
WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari
 53 54 55 56 57 58 59

Alamat
No. Telp/HP Keadaan
RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup
 60 61 62 63 64 65 66
Keterangan
Kelahiran Kewargan
Nama Agama Pend. Terakhir Pekerjaan
egaraan
Tempat Tanggal
SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat Tidak Bekerja
 67 68 69 70 71 72 73
Keterangan Tentang Ibu Kandung

Penghasilan Alamat
per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
- JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur
 74 75 76 77 78 79

Kelahiran
Telepon Keadaan Nama
Kode Pos Tempat Tanggal
67114 085100740505 Masih Hidup
 80 81 82 83 84
Keterangan Tentang Wali

Kewarganegara
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
an
 85 86 87 88 89
g Wali

Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten

 90 91 92 93 94 95

Kegemaran Peserta Didik

Keadaan
Telepon
Provinsi Kode Pos Kesenian Olahraga
Pencak Silat
 96 97 113 114 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
emaran Peserta Didik Kelas
Nama
Melanjutkan ke Bekerja di Penghasilan Sekarang
Perusahan
Organisasi Lain-lain
Perguruan Tinggi X IPA 1
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6 7

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JML. JML. JML.

TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGAN ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS Bahasa sehari-hari
EGARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

30 Januari 2002 Islam WNI 2 3 Jawa, Indonesia

 17 18 19 20 21 22
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi
Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur

jl. Kalimantan
-
Muhammad
Fadelillah
Kota pasuruan
-
Muhammad
Fadelillah
 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jarak ke
Tinggal bersama sekolah Gol. Penyakit yang pernah Kelainan Jasmani Tinggi Berat
Darah diderita badan Badan
(km)
Kode Pos No. Telepon/HP
67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O 169 55
 32 34 36 37 38 39
Pendidikan Sebelumnya Pindahan

Lama
Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU Dari Sekolah Alasan
Belajar

SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 40 42 43 44 45 46 47
Diterima di sekolah ini
Kelahiran Kewarganeg
Di kelas Tanggal Nama Agama
araan
Tempat Tanggal
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam WNI
 48 49 50 51 52 53
Keterangan Tentang Ayah Kandung

Pend. Alamat
Pekerjaan Penghasilan per bln
Terakhir
Jalan Desa RT/RW
D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04
 54 55 56 57 58 59

Alamat
No. Telp/HP Keadaan
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup
 60 61 62 63 64 65

Kelahiran Kewargan
Nama Agama Pend. Terakhir
egaraan
Tempat Tanggal
SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat
 66 67 68 69 70
Keterangan Tentang Ibu Kandung

Penghasilan per Alamat

Pekerjaan
bln
Jalan Desa RT/RW
Tidak Bekerja - JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04
 71 72 73 74 75 76

Alamat
Telepon Keadaan
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100740505 Masih Hidup
 77 78 79 80

Kelahiran
Nama Agama
Tempat Tanggal
 81 82 83 84 85
Keterangan Tentang Wali

Kewarganegaraan Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln

Jalan
 86 87 88 89 90

Alamat

Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Provinsi

 91 92 93 94 95

Kegemaran Peserta Didik

Keadaan
Telepon
Kode Pos Kesenian Olahraga
Pencak Silat
 96 97 113 114
Setelah Selesai Pendidikan
maran Peserta Didik
Melanjutkan ke Bekerja di
Organisasi Lain-lain
Perguruan Tinggi
 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Nama Perusahan Penghasilan Sekarang

X IPA 2
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN JENIS KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki

1
2
3
4
5
6
7
8 6750 0041782806 CITRA CAHYANI NINA AMALIA CITRA Perempuan
9
10
11
12 6789 0030595133 Gardean Danendra Krisyardi Deden Laki-laki
13
14
15 6828 30956716 Maulana Zidhan Rakhmatullah Zidhan Laki-laki
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JML. JML. JML.

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGAN ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS
EGARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

Pasuruan 30 Januari 2002 Islam WNI 2 3

Pasuruan 03 Oktober 2001 Islam WNI 3 5

Pasuruan 27 Februari 2003 Islam WNI 2 1

Pasuruan 11 Mei 2004 Islam WNI 4 4

 16 17 18 19 20
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
Bahasa sehari-hari
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan
Jawa, Indonesia Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo

Jawa, Indonesia Jl. Stasiun Kajan Kraton Kraton 02/01 Kraton

Jawa, Indonesia Perum Sunan Ampel Blok E-1 Petamanan 2/07 Panggungrejo

Jawa, Indonesia Perum Sekar Asri Blok J-1 Sekar Gadung 03/05 Purworejo
 21 22 23 24 25 26 27 28
juk !!!
dengan Jarak ke
tgunakan Gol.
Tinggal bersama sekolah Penyakit yang pernah diderita
peti (') Darah
(km)
HERRY Kabupaten/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O

Kabupaten Pasuruan Jawa Timur 67151 081328754025 Orang Tua 3O

Kota Pasuruan Jawa Timur 67126 081234873713 Orang Tua 3,5 O

Kota Pasuruan Jawa Timur 61115 89679727228 Orang Tua 6,7 O

 29 30 31 32 34 36 37
Pendidikan Sebelumnya
Tinggi Berat
Kelainan Jasmani badan Badan Lama
(cm) (kg) Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU
Belajar

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

147 39 SMPN 7 Pasuruan DN-Dp/13 0439294 BK-2180507018162 3

174 73 SMPN 3 PASURUAN DN-Dp/13 0438285 BK 2180507006050 3

169 104 SMPN 8 Pasuruan DN-Dp/13 0439524 BK-2180507015136 3

 38 39 40 42 43 44
Pindahan Diterima di sekolah ini
Kelahiran
Dari Sekolah Alasan Di kelas Tanggal Nama
Tempat
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan

29 Juni 2018 KHAIRUL ANWAR Pasuruan

29 Juni 2018 GARIS WAHYUDI Pasuruan

29 Juni 2018 BAMBANG ADI SUCAHYO Pasuruan

 45 46 47 48 49 50
Keterangan Tentang Ayah Kandung
Kelahiran Kewarganeg
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
araan
Tanggal
10 Agustus 1970 Islam WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000

22 Februari 1965 Islam WNI D-4/S-1 PNS/TNI/POLRI Di atas 2.000.000

26 November 1973 Islam WNI D-4/S-1 PNS/TNI/POLRI 1.000.000-2.000.000

5 Januari 1962 WNI SMA Sederajat Pensiunan Di atas 2.000.000

 51 52 53 54 55
an Tentang Ayah Kandung
Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota

JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan

Jl. Stasiun Krajan Kraton Kraton 02/01 Kraton Kabupaten Pasurua

Perum Sunan Ampel Blok E-1 Petamanan 02/07 Panggungrejo Kota Pasuruan

Perum Sekar Asri Blok J-1 Sekar Gadung 03/05 Purworejo Kota Pasuruan
 56 57 58 59 60 61

Kelahiran
No. Telp/HP Keadaan Nama
Provinsi Kode Pos Tempat
Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup SOEMARTININGSIH Pasuruan

Jawa Timur 67151 08113777791 Masih Hidup Guntarnik Pasuruan

Jawa timur 67126 +62 822-3340-0305 Masih Hidup Rahmawati Desi Wulandari Pasuruan

Jawa Timur 61115 8113516373 Meninggal Dunia Yuniarti Pasuruan

 62 63 64 65 66 67
Keterangan Tentang Ibu Kandung
Kelahiran Kewarganegaraa Penghasilan
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan
n per bln
Tanggal
17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat Tidak Bekerja -

16 Juni 1968 Islam WNI SMA Sederajat Wiraswasta -

6 Desember 1977 Islam WNI SMA Sederajat Tidak Bekerja -

13 Juni 1963 Islam WNI SMA Sederajat Tidak Bekerja

 68 69 70 71 72 73
Keterangan Tentang Ibu Kandung
Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur

Jl. Stasiun Krajan Kraton Kraton 02/01 Kraton Kabupaten Pasuruan Jawa Timur

Perum Sunan Ampel Blok E-1 petamanan 02/07 Panggungrejo kota Pasuruan Jawa timur

Perum Sekar Asri Blok J-1 Sekar Gadung 03/05 Purworejo Kota Pasuruan Jawa Timur
 74 75 76 77 78 79

Kelahiran
Telepon Keadaan Nama
Kode Pos Tempat Tanggal
67114 085100740505 Masih Hidup

67151 085100800060 Masih Hidup

67126 +62 822-5723-8730 Masih Hidup

61115 82233836701 Masih Hidup

 80 81 82 83 84
Keterangan Tentang Wali

Agama Kewarganegaraan Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln

 85 86 87 88 89
ali

Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten

 90 91 92 93 94

Kegemaran Peserta D
Keadaan
Telepon
Provinsi Kode Pos Kesenian
 95 96 97 113
Se
Kegemaran Peserta Didik
Melanjutkan ke
Olahraga Organisasi Lain-lain
Pencak Silat Perguruan Tinggi

Perguruan Tinggi
 114 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Bekerja di Nama Perusahan Penghasilan Sekarang

X IPA 3

X IPA 3
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 4 5 6 7 8 9

NO. URUT NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan 30 Januari 2002 Islam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 10 11 12 13 14 15 16

JML. JML. JML.

KEWARGANEGA ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS Bahasa sehari-hari
RAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

WNI 2 3 Jawa, Indonesia

 17 18 19 20 21
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan Kabupaten/ Kota
Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan
 22 23 24 25 26 27 28 29

Jarak ke
Tinggal bersama sekolah Gol. Penyakit yang pernah Kelainan Jasmani
Darah diderita
(km)
Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O
 30 31 32 34 36 37 38
Pendidikan Sebelumnya Pindahan
Tinggi Berat
badan Badan Lama
(cm) (kg) Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU Dari Sekolah
Belajar

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 39 40 42 43 44 45 46
Pindahan Diterima di sekolah ini
Kelahiran
Alasan Di kelas Tanggal Nama Agama
Tempat Tanggal
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam
 47 48 49 50 51 52
Keterangan Tentang Ayah Kandung

Kewargane Alamat
Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
garaan
Jalan Desa
WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari
 53 54 55 56 57 58 59

Alamat
No. Telp/HP Keadaan
RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup
 60 61 62 63 64 65

Kelahiran Kewargan
Nama Agama Pend. Terakhir
egaraan
Tempat Tanggal
SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat
 66 67 68 69 70 71
Keterangan Tentang Ibu Kandung
Alamat
Pekerjaan Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan
Tidak Bekerja - JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo
 72 73 74 75 76 77

Telepon Keadaan Nama

Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100740505 Masih Hidup
 78 79 80 81 82 83

Kelahiran
Agama Kewarganegaraan Pend. Terakhir Pekerjaan
Tempat Tanggal
 84 85 86 87 88
Keterangan Tentang Wali

Alamat
Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan
 89 90 91 92 93

Keadaan
Telepon
Kabupaten Provinsi Kode Pos
 94 95 96 97 113
Sete
Kegemaran Peserta Didik
Melanjutkan ke
Kesenian Olahraga Organisasi Lain-lain
Pencak Silat Perguruan Tinggi
 114 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Bekerja di Nama Perusahan Penghasilan Sekarang

X IPA 4
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6 7

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 8 9 10 11 12 13 14 15

JML. JML. JML.

TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGANEG ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS
ARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

30 Januari 2002 Islam WNI 2 3

 16 17 18 19 20 21
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
Bahasa sehari-hari
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan Kabupaten/ Kota
Jawa, Indonesia Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan
 22 23 24 25 26 27 28 29

Tinggal bersama Jarak ke Gol. Penyakit yang pernah Kelainan Jasmani

sekolah Darah diderita
Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O
 30 31 32 34 36 37 38
Pendidikan Sebelumnya Pindahan
Tinggi Berat
badan Badan Lama
Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU Dari Sekolah
Belajar

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 39 40 42 43 44 45 46
Pindahan Diterima di sekolah ini
Kelahiran
Alasan Di kelas Tanggal Nama Agama
Tempat Tanggal
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam
 47 48 49 50 51 52
Keterangan Tentang Ayah Kandung

Pend. Alam
Kewarganegaraan Pekerjaan Penghasilan per bln
Terakhir
Jalan Desa
WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari
 53 54 55 56 57 58 59

Alamat
No. Telp/HP Keadaan
RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup
 60 61 62 63 64 65 66
Keterangan
Kelahiran Kewargan
Nama Agama Pend. Terakhir Pekerjaan
egaraan
Tempat Tanggal
SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat Tidak Bekerja
 67 68 69 70 71 72 73
Keterangan Tentang Ibu Kandung

Penghasilan Alamat
per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
- JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur
 74 75 76 77 78 79

Kelahiran
Telepon Keadaan Nama
Kode Pos Tempat Tanggal
67114 085100740505 Masih Hidup
 80 81 82 83 84
Keterangan Tentang Wali

Kewarganegara
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
an
 85 86 87 88 89
g Wali

Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten

 90 91 92 93 94 95

Kegemaran Peserta Didik

Keadaan
Telepon
Provinsi Kode Pos Kesenian Olahraga
Pencak Silat
 96 97 113 114 115 116
Setelah Selesai Pendidikan
emaran Peserta Didik
Melanjutkan ke Bekerja di Nama Perusahan Penghasilan
Organisasi Lain-lain
Perguruan Tinggi
 117

Kelas
Sekarang

X IPS 1
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6 7 8

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan 30 Januari 2002
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 9 10 11 12 13 14 15 16

JML. JML. JML.

AGAMA KEWARGAN ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS Bahasa sehari-hari
EGARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

Islam WNI 2 3 Jawa, Indonesia

 17 18 19 20 21 22
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi
Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur
 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jarak ke
Tinggal bersama sekolah Gol. Penyakit yang pernah Kelainan Jasmani Tinggi Berat
Darah diderita badan Badan
(km)
Kode Pos No. Telepon/HP
67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O 169 55
 32 34 36 37 38 39 40
Pendidikan Sebelumnya Pindahan Diterima di sekolah ini

Lama
Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU Dari Sekolah Alasan Di kelas
Belajar

SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 42 43 44 45 46 47 48
Diterima di sekolah ini
Kelahiran Kewarganeg Pend.
Tanggal Nama Agama
araan Terakhir
Tempat Tanggal
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam WNI D-4/S-1
 49 50 51 52 53
Keterangan Tentang Ayah Kandung
Alamat
Pekerjaan Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW
Karyawan Swasta Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04
 54 55 56 57 58 59

Alamat
No. Telp/HP Keadaan
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup
 60 61 62 63 64 65

Kelahiran Kewargan
Nama Agama Pend. Terakhir
egaraan
Tempat Tanggal
SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat
 66 67 68 69 70
Keterangan Tentang Ibu Kandung

Penghasilan per Alamat

Pekerjaan
bln
Jalan Desa RT/RW
Tidak Bekerja - JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04
 71 72 73 74 75 76

Alamat
Telepon Keadaan
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100740505 Masih Hidup
 77 78 79 80

Kelahiran
Nama Agama
Tempat Tanggal
 81 82 83 84 85
Keterangan Tentang Wali

Kewarganegaraan Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln

Jalan
 86 87 88 89 90

Alamat

Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Provinsi

 91 92 93 94 95

Kegemaran Peserta Didik

Keadaan
Telepon
Kode Pos Kesenian Olahraga
Pencak Silat
 96 97 113 114
Setelah Selesai Pendidikan
maran Peserta Didik
Melanjutkan ke Bekerja di
Organisasi Lain-lain
Perguruan Tinggi
 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Nama Perusahan Penghasilan Sekarang

X IPS 2
DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN JENIS KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JML. JML. JML.

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGAN ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS
EGARAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

Pasuruan 30 Januari 2002 Islam WNI 2 3

 16 17 18 19 20
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
Bahasa sehari-hari
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan
Jawa, Indonesia Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo
 21 22 23 24 25 26 27 28
juk !!!
dengan Jarak ke
tgunakan Gol.
Tinggal bersama sekolah Penyakit yang pernah diderita
peti (') Darah
(km)
HERRY Kabupaten/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O
 29 30 31 32 34
Pendidikan Sebelumnya
Tinggi Berat
Kelainan Jasmani badan Badan
(cm) (kg) Sekolah Asal No. Ijazah

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622

 36 37
elumnya

Lama
No. SKHU
Belajar

DN-05 D 0075105 3
 38 39 40 42 43
Pindahan Diterima di sekolah ini

Dari Sekolah Alasan Di kelas Tanggal Nama

17 Juli 2017 SUPRIYONO

 44 45 46 47 48 49
Keterangan Tentan
Kelahiran Kewarganeg
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan
araan
Tempat Tanggal
Pasuruan 10 Agustus 1970 Islam WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta
 50 51 52 53 54
Keterangan Tentang Ayah Kandung
Alamat
Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan
Di atas 2.000.000 JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo
 55 56 57 58 59 60

No. Telp/HP Keadaan Nama

Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100758232 Masih Hidup SOEMARTININGSIH
 61 62 63 64 65
Keterangan
Kelahiran Kewarganegaraa
Agama Pend. Terakhir
n
Tempat Tanggal
Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI SMA Sederajat
 66 67 68 69 70 71
Keterangan Tentang Ibu Kandung

Penghasilan Alamat
Pekerjaan
per bln
Jalan Desa RT/RW Kecamatan
Tidak Bekerja - JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo
 72 73 74 75 76 77

Telepon Keadaan Nama

Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100740505 Masih Hidup
 78 79 80 81 82
Keterangan

Kelahiran
Agama Kewarganegaraan Pend. Terakhir
Tempat Tanggal
 83 84 85 86 87
Keterangan Tentang Wali

Alamat
Pekerjaan Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW
 88 89 90 91 92 93

Alamat Keadaan
Telepon
Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos
 94 95 96 97

Kegemaran Peserta Didik

Kesenian Olahraga Organisasi Lain-lain

Pencak Silat
 113 114 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Melanjutkan ke Bekerja di Nama Perusahan Penghasilan Sekarang

Perguruan Tinggi X IPS 3

DATA SISWA - SISWI KELAS X TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
1 2 3 4 5 6 7

NO. URUT NIS NISN NAMA LENGKAP NAMA JENIS TEMPAT LAHIR
PANGGILAN KELAMIN

CONTOH 6412 0021379036 ACHMAD ADHI WICAKSONO WIDI Laki-laki Pasuruan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 8 9 10 11 12 13 14 15

JML. JML. JML.

TANGGAL LAHIR AGAMA KEWARGANEGA ANAK KE SUADARA SUADARA SUADARA STATUS
RAAN
KANDUNG TIRI ANGKAT

30 Januari 2002 Islam WNI 2 3

 16 17 18 19 20
Petunjuk !!!
Awali dengan
Alamat
menggunakan
Bahasa sehari-hari
tanda peti (')
Jalan Desa RT/RW -HERRY
Kecamatan
Jawa, Indonesia Jl. KH. Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo
 21 22 23 24 25 26 27 28

Jarak ke
Tinggal bersama sekolah Gol. Penyakit yang pernah
Darah diderita
(km)
Kabupaten/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telepon/HP
Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 083833680415 Orang Tua 0.5 O
 29 30 31 32 34 36 37
Pendidikan Sebelumnya
Tinggi Berat
Kelainan Jasmani badan Badan Lama
(cm) (kg) Sekolah Asal No. Ijazah No. SKHU
Belajar

169 55 SMPN 7 Pasuruan DN-05 DI/13 0039622 DN-05 D 0075105 3

 38 39 40 42 43 44
Pindahan Diterima di sekolah ini
Kelahiran
Dari Sekolah Alasan Di kelas Tanggal Nama
Tempat
17 Juli 2017 SUPRIYONO Pasuruan
 45 46 47 48 49 50
Keterangan Tentang Ayah Kandung
Kelahiran Kewargane
Agama Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
garaan
Tanggal
10 Agustus 1970 Islam WNI D-4/S-1 Karyawan Swasta Di atas 2.000.000
 51 52 53 54 55 56 57
Keterangan Tentang Ayah Kandung
Alamat

Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos

JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04 Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114
 58 59 60 61 62 63 64

Kelahiran Kewargan
No. Telp/HP Keadaan Nama Agama
egaraan
Tempat Tanggal
085100758232 Masih Hidup SOEMARTININGSIH Pasuruan 17 Maret 1970 Islam WNI
 65 66 67 68 69 70
Keterangan Tentang Ibu Kandung
Alamat
Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln
Jalan Desa RT/RW
SMA Sederajat Tidak Bekerja - JL.KH Abdul Khamid Kebonsari 02/04
 71 72 73 74 75 76

Alamat
Telepon Keadaan
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos
Panggungrejo Kota Pasuruan Jawa Timur 67114 085100740505 Masih Hidup
 77 78 79 80 81

Kelahiran
Nama Agama Kewarganegaraan
Tempat Tanggal
 82 83 84 85
Keterangan Tentang Wali

Pend. Terakhir Pekerjaan Penghasilan per bln

Jalan
 86 87 88 89 90

Alamat

Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Provinsi

 91 92 93 94 95 96

Kegemaran Peserta Didik

Keadaan
Telepon
Kode Pos Kesenian Olahraga Organisasi
Pencak Silat
 97 113 114 115 116 117
Setelah Selesai Pendidikan
Kelas
Melanjutkan ke Bekerja di Nama Perusahan Penghasilan Sekarang
Lain-lain
Perguruan Tinggi X IPS 4