A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Diri
Nama :
Tgl Lahir / Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. HP/ Telp :
Dx. Medis/ GPA :
No. Rekam Medik :
Ruang/Kelas :
Tgl Masuk RS :
Tgl Pengkajian :
Cara Pembayaran :

Identitas Penanggung jawab

Nama :
Tgl Lahir / Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. HP/ Telp :
Hubungan dengan Pasien :

2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
4. Riwayat Penyakit dahulu :
5. Riwayat Penyakit Kelurga :
6. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat Kehamialan Sekarang :
1) HPHT/TP :
2) ANC (Antenatal care)
 Trimester I : kali
 Trimester II : kali
 Trimester III : kali
3) Tempat ANC :
4) Imunisasi TT :
5) Konsumsi Obat :
6) Konsumsi Jamu :
7) Keluhan/Komplikasi Kehamilan:
 b. Riwayat Perkawinan :
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Sebelumnya : -
No Nama Jenis Cara BB PB Penolong Keadaan Umur Masalah
Bayi Kelamin Lahir Persalinan Kehamilan

d. Riwayat Keluarga Berencana :

e. Riwayat Kelahiran :

7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Ibu
1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran :
3) Pemeriksaan TTV : TD = mmHg, HR x/menit, RR x/menit, T 0C
4) Pemeriksaan Head Toe To :
 Kepala dan rambut : bentuk, kulit kepala, luka, tektur lembut, nyeri
 Wajah : bentuk, warna kulit, closma gravidarum
 Mata : bentuk, konjungtiva, fungsi ketajaman mata
 Hidung : bentuk, polip, fungsi penciuman
 Telinga : bentuk, fungsi telinga
 Mulut dan bibir : bentuk, lembab, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi bicara
baik
 Leher : bentuk, reflek menelan, pembesaran kelenjar tiroid, JVP
 Dada : bentuk, retraksi dada, bantuan otot-otot pernapasan, RR x/menit
 Payudara : bentuk, bentuk puting, areola berwarna coklat, payudara
membesar, bengkak , nyeri, suhu payudara, kolostrum
 Abdomen : bentuk, luka, striae, linea nigra, distensi kandung kemih,
kontraksi, afterpain, tinggi fundus, bising usus x/menit, diastasis rektus
abdominalis.
 Ektremitas : bentuk, edema, kemerahan, nyeri, reflek patella, capillary refill
time, warna kulit sawo matang, turgor kulit, human sign
 Genetalia dan rektum: kebersihan, bentuk, luka, tanda reeda, lochea jumlah
perdarahan cc, nyeri, hemoroid, jumlah urine cc, nyeri saat BAK dan BAB
konstipasi, konsistensi BAB, BAB sehari, tanda REEDA
5) Psikologi
6) Sosial
7) Spiritual

b. Pemeriksaan Fisi Bayi Baru Lahir

1) Keadaan Umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) APGAR Score
 Appearance : merah
 Pulse : x/menit
  Grimace :
 Activity :
 Respiration :
4) Pemeriksaan Head Toe To :
Tanggal Lahir, pukul, berat badan gram, panjang badan cm, RR x/menit, suhu °C,
nadi : x/menit
 Kepala dan rambut : simetris, fontanel anterior, sutura, hematom, lingkar
kepala
 Wajah : bentuk simetris, tidak ada kelainan, tersenyum : bayi sesekali senyum
 Mata : bentuk simetris, tidak ada kelainan, kelopak mata dapat bergerak
menutup dan membuka dengan normal, konjungtiva tidak anemis. bayi
mampu untuk membuka mata, namun belum tampak jelas adanya kontak mata
antara ibu dengan bayinya
 Hidung : simetris, tidak ada kelainan
 Telinga : simetris
 Mulut dan bibir : bentuk, bayi dapat menghisap puting, reflek rotting, reflek
sucking
 Leher : bentuk
 Dada : bentuk, lingkar dada cm, lanugo, vernix caseosa
 Abdomen : bentuk, kondisi tali pusat
 Genetalia : bentuk, jenis kelamin, scrotum dan penis/vagina
 Anus : bentuk
 Ektremitas : bentuk, pergerakan, jumlah jari tangan dan jari kaki,reflek
palmer grasp, reflek babinski, reflek morro, reflek tonick neck, refleks step in
place

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah (Hematologi)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
Hemoglobin (g/dl)
Eritrosit (10^6/uL)
Leukosit (10^3/uL)
Trombosit (10^3/uL)
Hematrokit (%)

b. Pemeriksaan Imunologi
Anti HIV (Rapid) :
HbSAg :
 B. ANALISA DATA

1. Analisa Data Ibu

No Data Etiologi Masalah

2. Analisa Data Bayi

No Data Etiologi Masalah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan Ibu
2. Diagnosa Keperawatan Bayi
.

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan Keperawatan Ibu
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan

2. Asuhan Keperawatan Bayi

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan