ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

AM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN E.C CKS, SAH, POST
DEBRIDEMENT TIBIA + ORIF + SKELETAL TRAKSI DISTAL FEMUR, CLOSED
FRACTURE JARI KELINGKING DEXTRA
DI RUANG ICU RS PRIMA
TANGGAL 31 OKTOBER 2020 – 3 NOVEMBER 2020

OLEH :

GUSTI AYU PUTU AMI MARIASWANTI

209012477

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. AM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN E.C CKS, SAH, POST
DEBRIDEMENT TIBIA + ORIF + SKELETAL TRAKSI DISTAL FEMUR, CLOSED
FRACTURE JARI KELINGKING DEXTRA

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.AM
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : perguruan tinggi
Pekerjaan : mahasiswa
Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jakarta timur
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2020
No. Register : 415.93.60
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec CKS, SAH, Post debridement tibia +
ORIF + skeletal traksi distal femur, closed fracture jari kelingking dextra
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. C
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Pasien : ayah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta timur

2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : - (pasien mengalami penurunan kesadaran)
 Saat ini : - (pasien mengalami penurunan kesadaran karena ngaruh obat)
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pada tanggal 29 oktober 2020 pasien datang ke UGD diantar oleh polisi patroli
karena mengalami kecelakaan lalu lintas dengan sepeda motor. Pasien datang ke UGD
dengan penurunan kesadaran dimana hasil pemeriksaan GCS (E: 2, V: 3, M:4). Hasil
pengkajian di UGD didapatkan pasien mengalami fraktur tibia, fraktur femur, dan
mengalami closed fracture jari kelingking dextra, SAH di fissure sylvii kanan, edema
luas di hemisfer serebri dextra (30/10). Pasien dilakukan operasi debridement tibia +
ORIF + skeletal traksi distal femur. Pasien dirawat di ruang ICU dengan NEWSS: merah,
pasien terpasang ETT no. 7,5 dengan batas bibir 22,5 cm di atas carina. Slem per ETT
banyak kental warna putih kekuningan, saliva banyak, diberikan terapi inhalasi/6jam
serta suction berkala dilakukan. Usaha nafas pasien dibantu dengan ventilasi mekanik
dengan setting SIMV (pressure control) FiO2 40% PEEP %, Pabove PEEP 9, RR
10x/menit. Pada saat pengkajian pada tanggal 31 September 2020, pasien menunjukan
RR10-18 x/menit, PEEP 3-5, Pmean 7, Ppeak 14, VTi 219-507, VTe 224-468, mVe 6.9,
SaO2 100%, suara nafas vesikuler, pengembangan paru kiri kanan sama. HR: 92x/menit,
TD: 130-160/70-80 mmhg, MAP: 88-92 dengan topangan dobutamin 1 mcg/KgBB/menit,
pulsasi teraba kuat dan penuh.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Saat terjadi kecelakaan pasien ditolong oleh polisi dan dibawa ke rumah sakit.
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki penyakit serius.
2. Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat inap sebelumnya.
3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
maupun obat.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum
alkohol. Tetapi memiliki kebiasaan meminum kopi pada pagi hari.
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
4. Diagnosa Medis dan therapi
Diagnosa medis : Penurunan kesadaran ec CKS, SAH, Post debridement tibia + ORIF +
skeletal traksi distal femur, closed fracture jari kelingking dextra
 Therapi :
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Dobutamin 1mcg/KgBB/menit Intravena Diberikan pada keadaan
dimana terjadi dekompensasi
jantung akibat penurunan
kontraktilitas.
2 Ringerfundin 20cc/jam Intravena Digunakan untuk perawatan
pada pasien dengan kadar
natrium yang rendah
3 Propofol 50mg/jam Intravena Digunakan untuk menurunkan
tingkat kesadaran pasien.
4 Midazolam 3mg/jam Intravena Digunakan untuk menurunkan
tingkat kesadaran pasien.
5 FC diuresis 0,7g/6 jam Intravena Digunakan untuk
mengeluarkan kelebihan
cairan dari dalam tubuh
melalui urine.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan mengerti mengenai penyakit pasien yaitu pasien
mengalami cedera kepala sedang dan perdarahan di otak serta mengalami patah tulang.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan berat badan pasien sebelum sakit adalah 70 kg. Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, makan 3x sehari
dengan porsi penuh, minum sebanyak 2500 cc.
Saat sakit :
Pasien terpasang NGT, residu (-). Pasien mengkonsumsi susu 1000cc/hari. Berat badan
pasien tidak terkaji.
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji (keluarga pasien tidak mengetahui)
Saat sakit :
Pasien terpasang kateter. Urine: 800cc/hari. Warna kuning jernih. Input: 2.099.8cc,
Output: 1890cc, Balance: +209.8cc
d. Pola Gerak dan aktivitas
Aktivitas
Tabel 3.1
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum !
Mandi !
Toileting !
Berpakaian !
Berpindah !
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.

Latihan
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien bisa beraktifitas atau melakukan kegiatan sehari-
hari secara mandiri.
Saat sakit
Pasien total care. pasien bed rest total
e. Pola koqnitif dan Persepsi
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Citra tubuh : Tidak terkaji
- Harga diri : Tidak terkaji
- Ideal diri : Tidak terkaji
 - Gambar diri : Tidak terkaji
- Peran diri: Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Tidak terkaji (keluarga pasien tidak mengetahui)
Saat sakit :
pasien berada di bawah pengaruh obat
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien merupakan seorang anak di keluarganya
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien merupakan seorang laki-laki dan belum menikah.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien stress atau memiliki masalah pasien
mampu menangani stressnya dengan cara curhat dengan ibunya.
Saat sakit :
Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit :
Pasien beragama Islam. Keluarga pasien mengatakan pasien sholat 5 waktu.
Saat sakit :
Tidak terkaji
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran pasien belum dapat terkaji dikarenakan pasien
berada di bawah pengaruh obat
GCS = (E:x, V: x, M:x)
b. Tanda-tanda Vital : TD =130-160/70-80 mmhg, Nadi = 92x/menit, RR =10-18 x/menit ,
Suhu = 36,20C.
c. Keadaan fisik
d. Kepala :
 - Inspeksi : Bentuk kepala bulat. Warna rambut hitam. Tidak ada lesi di kulit kepala.
Bentuk wajah oval. battle sign (-),
- Palpasi : Tidak ada benjolan di kulit kepala.
d. Mata :
-Inspeksi : pupil bulat isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung
+/+, konjungtiva anemis
e. Hidung :
-Inspeksi : Tidak ada cuping hidung. Tidak ada secret. Tidak ada pendarahan. Warna
kulit sama dengan kulit lainnya. Terpasang NGT. Residu (-)
f. Telinga :
-Inspeksi : Telinga tampak bersih, tidak ada lesi
g. Mulut :
-Inspeksi : pasien terpasang ETT no. 7,5 dengan batas bibir 22,5 cm di atas carina.
Tidak ada lender pada ETT
h. Leher :
-Inspeksi : Tidak ada hiperpigmentasi, fr column cervical (-), kaku kuduk tidak dapat
dikaji.
-Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,.
i. Dada dan Punggung :
Paru
-Inspeksi : dada simetris, bentuk dan postur normal, Tidak ada otot bantu
pernafasan. pengembangan paru kiri kanan sama. Pasien terpasang CVC di
subclavicula dextra
-Auskultasi : suara nafas vesikuler,
-Palpasi : ekspansi simetris.
-Perkusi : suara resonan
Jantung
-Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, pulsasi teraba kuat dan penuh. CVP:
+12cmH2O,
-Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
-Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan (S3 dan S4
j. Abdomen :
-Inspeksi : warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada lesi. Tidak ada distensi visika
urinaria
-Auskultasi : suara peristaltic 10x/menit
-Perkusi : Timpani
-Palpasi : tidak ada massa.
k. Ekstremitas :
Atas
-Inspeksi : warna kulit sawo matang. ulkus dekubitus (-),kekuatan otot tidak dapat
terkaji, Terdapat edema pada perifer, pasien mengalami closed fracture jari
kelingking dextra

-Palpasi : Akral teraba hangat, CRT<3detik,

Bawah
-Inspeksi : terdapat luka jahitan di tibia medial anterior dengan ukuran ±7cm
tertutup gips, kekuatan otot tidak dapat terkaji, Terpasang traksi skeletal di femur
sinistra dengan beban 10 Kg, terdapat VL di bagian tangan dan kaki, sensasi dan
otonom belum dapat dinilai.
-Palpasi : Tidak ada pembesaran limfonoid daerah ingual. refleks fisiologis +2/+2
l. Genetalia :
Terpasang kateter.
m. Anus :
Tidak terkaji
e. Pemeriksaan Penunjang
" Data laboratorium yang berhubungan
Hasil laboratorium darah lengkap

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

WBC 3.8 10^3/uL 3,6-11.0
LYM 1,0 10^3/uL 1,0-4,4
MID 0,3 10^3/uL 0,0-1,5
GRA 2,0 10^3/uL 1,8-7,7
LYM% 29,1 % 25,0-40,0
MID% 9,9 % 0,0-14,0
 GRA% 61,0 % 50,0-70,0
RBC 3,93 10^6/uL 3,80-5,20
HGB 12,0 g/dL 11,7-15,5
HCT 36 % 35-47
MCU 91,2 Fl 84-96
MCH 30,0 pg 28-34
MCHC 33,0 g/dL 32-36
RDW 12,9 % 11,5-14,5
PLT 152 10^3/uL 150-440
MPU 7,4 fL 7,2-11,1

Kimia Klinik
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium (Na) 125 Mmol/L 136-145
Kalium (k) 4,3 Mmol/L 3,50-510
GDS 167 mg/dl 70-140

" Pemeriksaan radiologi

Ct-scan: SAH di fissure sylvii kanan, edema luas di hemisfer serebri dextra

f. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

-

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
DS : - Cedera kepala sedang Hipervolemia

DO : Sekresi ADH yang berlebih

- Input:2.099.8cc, Output: 1890cc, Peningkatan reabsorpsi air

Balance: +209.8cc Penurunan asmolaitas CES
- Terdapat edema pada perifer
Peningkatan aldestron
- CVP: +12cmH2O
- Pasien terpasang FC diuresis 0,7g/6 Reabsorpsi Na
jam
 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
- Natrium (Na) : 125 Mmol/L

Peningkatan urine sodium

Gangguan mekanisme
regulasi

hipervolemia

DS : - Fraktur Gangguan Mobilitas Fisik

DO : pergeseran fragmen tulang

- Pasien terpasang ventilasi mekanik deformitas

- Terpasang traksi skeletal di femur Keterbatasan gerak sendi
sinistra dengan beban 10 Kg,
- terdapat VL di bagian tangan dan gangguan mobilitas fisik
kaki
- pasien mengalami closed fracture
jari kelingking dextra
- pasien bed rest total
- pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF

DS : - Fraktur Gangguan Integritas Kulit

DO : pergeseran fragmen tulang

- terdapat luka jahitan di tibia medial Reposisi fragmen tulang

anterior dengan ukuran ±7cm fiksasi internal
tertutup gips
tindakan pembedahan
luka insisi operasi
Gangguan integritas kulit

DS : - Cedera kepala sedang Resiko Perfusi Cerebral

Tidak Efektif
DO : Penurunan autoregulasi di
otak
- Tingkat kesadaran pasien dalam
pengaruh obat Volume darah di otak
 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
- konjungtiva anemis meningkat
- hasil pemeriksaan Ct-scan : SAH di
Arteri bedilatasi
fissure sylvii kanan, edema luas di
hemisfer serebri dextra Aneurisma serebri

Aneurisme pecah

Perdarahan ruang
subarachnoid

Perfusi jaringan otak menurun

resiko perfusi cerebral tidak

efektif

DS : - Cedera kepala sedang Resiko Jatuh

DO : Aneurisma serebri

- Tingkat kesadaran pasien dalam Aneurisma pecah

pengaruh obat
Perfusi jaringan otak menurun
- hasil pemeriksaan Ct-scan : SAH di
fissure sylvii kanan, edema luas di Kerusakan serebral
hemisfer serebri dextra
- Pasien total care penurunan tingkat kesadaran

resiko jatuh

DS : - Tingkat kesadaran pasien Resiko Infeksi

dalam pengaruh obat
DO :
Pasien bed rest tota
- WBC : 3,8 10^3/uL
- Pasien terpasang CVC di Prosedur pemasangan CVC
subclavicula dextra sejak 29 dan kateter
Oktober 2020
resiko infeksi
- Pasien terpasang kateter sejak 29
Oktober 2020
-
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. 31 Oktober Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan 3 november 2020
2020 mekanisme regulasi ditandai dengan
Input:2.099.8cc, Output: 1890cc, Balance:
+209.8cc, terdapat edema pada perifer, CVP:
+12cmH2O, pasien terpasang FC diuresis 0,7g/6
jam

2. 31 Oktober gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 3 november 2020

2020 kerusakan integritas struktur tulang ditandai
dengan terpasang traksi skeletal di femur
sinistra dengan beban 10 Kg, terdapat VL di
bagian tangan dan kaki, pasien mengalami
closed fracture jari kelingking dextra, pasien
bed rest total, pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF, hasil pemeriksaan. Pasien
terpasang ventilasi mekanik

3. 31 Oktober Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 3 november 2020

2020 post operasi ditandai dengan terdapat luka
jahitan di tibia medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips

4. 31 Oktober Resiko perfusi cerebral tidak efektif 3 november 2020

2020 berhubungan dengan Aneurisma serebri
ditandai dengan tingkat kesadaran pasien
dalam pengaruh obat, konjungtiva anemis, hasil
pemeriksaan Ct-scan : SAH di fissure sylvii
kanan, edema luas di hemisfer serebri dextra

5. 31 Oktober Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan 3 november 2020

2020 tingkat kesadaran ditandai dengan tingkat
kesadaran pasien dalam pengaruh obat, pasien
total care

6. 31 Oktober Resiko infeksi berhubungan dengan efek 3 november 2020

2020 prosedur infasif ditandai dengan WBC : 3,8
10^3/uL, pasien terpasang CVC di subclavicula
NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
JAM TERATASI
DITEMUKAN
dextra sejak 29 Oktober 2020, pasien terpasang
kateter sejak 29 Oktober 2020
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

31 1 Setelah diberikan asuhan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia 1. Peningkatan menunjukkan adanya
Oktober keperawatan selama 3 X 24 (mis. Ortopnea dispnea, edema, hipervolemia. Kaji bunyi jantung dan
2020 jam diharapkan JVP/CVP meningkat, refleks napas, perhatikan S3 dan/atau
hypervolemia dapat teratasi hepatojugular positif, suara napas gemericik, ronchi. Kelebihan volume
dengan kriteria hasil: tambahan) cairan berpotensi gagal jantung
2. Identifikasi penyebab hipervolemia kongestif/ edema paru
1. Input dan output
3. Observasi tanda-tanda vital 2. Beberapa kondisi yang dapat
cairan tubuh : balance
4. Monitor intake dan output cairan menyebabkan hipervolemia yaitu gagal
2. Tidak ada edema pada
perifer 5. Monitor tanda hemokonsentrasi jantung kongestif, infark miokard,
3. CVP normal: 5-10 6. Monitor tanda peningkatan tekanan penyakit katup jantung, sirosis hati, dan
cmH2O onkotik plasma gagal ginjal.
7. Monitor kecepatan infus secara ketat 3. Takikardia dan hipertensi terjadi karena
8. Monitor efek samping diureti (1) kegagalan ginjal untuk
9. Timbang berat badan setiap hari di mengeluarkan urine, (2) pembatasan
waktu yang sama cairan berlebihan selama mengobati
10. Batasi asupan cairan dan garam hipervolemia atau perubahan fase
11. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40º oliguria gagal ginjal
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

12. Ajarkan cara mengukur dan mencatat 4. Jumlah aliran harus sama atau lebih
asupan dan haluaran cairan dari jumlah yang dimasukkan.
13. Ajarkan cara membatasi cairan Keseimbangan positif menunjukkan
14. Kolaborasi pemberian diueretik kebutuhan evaluasi lebih lanjut.
5. Kadar natrium tinggi dihubungkan
dengan kelebihan cairan, edema,
hipertensi, dan komplikasi jantung.
Ketidakseimbangan dapat mengganggu
konduksi elektrikal dan fungsi jantung.
6. Terjadinya peningkatan tekanan
onkotik plasma mengakibatkan
terjadinya edema.
7. Mencegah terjadinya intake cairan
berlebihan sehingga memperparah
keadaan kelebihan volume cairan.
8. Diuretik berfungsi membuang
kelebihan garam dan air dari dalam
tubuh melalui urine.
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

9. Membantu mengevaluasi status cairan

khususnya bila dibandingkan dengan
berat badan.
10. Menjaga agar kelebihan cairan tidak
bertambah parah.
11. Klien dengan kelebihan volume cairan
juga mengalami gangguan pernafasan
seperti Takipnea, Dispnea,
peningkatakan frekuensi/kedalaman
(pernapasan Kussmaul).
12. Pentingnya pengukuran intake dan
output cairan agar terdokumentasi
sepenuhnya.
13. Pembatasan cairan membutuhkan
kerjasama dari berbagai pihak termasuk
pasien dan keluarga.
14. Diuretik dapat meningkatkan laju aliran
urine sehingga produksi urine
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

meninggkat guna mengurangi

kelebihan volume cairan dalam tubuh.

31 2 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji faktor penyebab gannguan mobilitas 1. Untuk mengetahui faktor penyebab
fisik terjadinya penyakit
Oktober keperawatan selama 3 X 24
2. Kaji kekuatan otot pasien 2. Mengidentifikasi kekuatan yang dapat
2020 jam diharapkan gangguan 3. Kaji skala nyeri
memberikan informasi mengenai
4. Kaji keterbatasan gerak sendi
mobilitas fisik meningkat pemulihan
5. Kaji motivasi klien untuk
dengan kriteria hasil: mempertahankan pergerakan sendi 3. Untuk menurunkan rasa nyeri serta
6. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau kekakuan di pagi hari
1. Mempertahankan nyeri selama aktivitas 4. Menentukan batas gerakan yang akan
kekuatan otot 7. Lindungi pasien dari cedera selama dilakukan
2. Mempertahankan latihan 5. Motivasi yang tinggi akan membantu
fleksibilitas sendi 8. Bantu klien ke posisi yang optimal untuk
proses latihan
latihan rentang gerak
9. Anjurkan klienuntuk melakukan latihan 6. Agar dapat memberikan intervensi yang
range of motion secara aktif jika tepat
memungkinkan 7. Cedera dapat memperburuk kondisi
10. Anjurkan pasien untuk memenuhi klien
kebutuan secara mandiri sesuai dengan 8. Memaksimalkan latihan
kemampuan pasien. 9. ROM dapat mempertahankan gerak
sendi
10. Untuk dapat memandirikan pasien dan
menurunkan tingkat ketergantungan
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

kepada orang lain.

31 3 Setelah diberikan asuhan 1. Pantau perkembangan kerusakan kulit 1. Mengevaluasi status kerusakan kulit
Oktober keperawatan selama 3 X 24 klien setiap hari. sehingga dapat memberikan intervensi
2020 jam diharapkan gangguan 2. Monitor karakteristik luka, meliputi yang tepat.
integritas kulit dapat warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada 2. Memonitor karakteristik luka dapat
teratasi dengan kriteria luka. membantu perawat dalam menentukan
hasil: 3. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar perawatan luka dan penangan yang
dan jaga agar linen tetap bersih, tidak sesuai untuk pasien.
1. Kondisi luka
lembab, dan tidak kusut. 3. Keadaan yang lembab dapat
menunjukkan adanya
4. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 meningkatkan perkembangbiakan
perbaikan jaringan
kali sehari. mikroorganisme dan untuk mencegah
2. Kondisi luka tidak
5. Bersihkan luka dengan normal salin. terjadinya lesi kulit akibat gesekan
terinfeksi
6. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan linen.
dengan kondisi luka. 4. Untuk meningkatkan proses
7. Pertahankan teknik steril dalam penyembuhan lesi kulit serta mencegah
perawatan luka pasien. terjadinya infeksi sekunder.
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

5. Normal salin adalah cairan fisologis

yang mirip dengan cairan tubuh
sehingga aman digunakan untuk
membersihkan dan merawat luka
6. Permbalutan luka dilakukan untuk
mempercepat proses penutupan luka.
Pemilihan bahan dan cara balutan
disesuaikan dengan jenis luka pasien.
7. Perawatan luka dengan tetap menjaga
kesterilan dapat menghindarkan pasien
dari infeksi

31 4 Setelah diberikan asuhan 1. Pantau status neurologis secara teratur. 1. Mengkaji adanya kecenderungan pada
Oktober keperawatan selama 3 X 24 2. Kaji tingkat kesadaran. tingkat kesadaran dan potensial
jam diharapkan resiko
2020 3. Kaji respon motorik terhadap perintah peningkatan tekanan intra kranial dan
perfusi serebral tidak
efektif dapat teratasi yang sederhana. (meremas dan melepas bermanfaat dalam menentukan lokasi,
dengan kriteria hasil: tangan pemeriksa). perluasan dan perkembangan kerusakan
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

1. Mampu 4. Pantau Tanda-tanda vital pasien sistem saraf pusat.

mempertahankan 5. Anjurkan orang terdekat untuk berbicara 2. Mengetahui kestabilan klien.
tingkat kesadaran.
dengan klien. 3. Mengukur kesadaran secara
2. Fungsi sensori dan
motorik membaik 6. Kolaborasi pemberian cairan sesuai keseluruhan dan kemampuan untuk
3. konjungtiva unanemis indikasi melalui IV dengan alat kontrol. berespon pada rangsangan eksternal.
4. Untuk mengetahui status tekanan darah
dan adanya disritmia.
5. Ungkapan keluarga yang
menyenangkan klien tampak efek
relaksasi pada beberapa klien koma
yang menurunkan tekanan intra kranial
6. Pembatasan cairan diperlukan untuk
menurunkan oedema cerebral:
meminimalkan fluktuasi aliran
vaskuler, tekanan darah dan tekanan
intra kranial.
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

31 5 Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif 1. Untuk mengurangi resiko jatuh
Oktober keperawatan selama 3 X 24 atau fisik dari pasien yang mungkin 2. Lingkungan yang aman mengurangi
2020 jam diharapkan resiko meningkatkan potensi jatuh pada resiko jatuh pasien
jatuh dapat teratasi dengan lingkungan tertentu 3. Menyediakan fasilitas yang sesuai
kriteria hasil: 2. Identifikasi lingkungan yang dapat 4. Mengurangi akibat jika pasien terjatuh
membahayakan pasien 5. Mengurangi resiko pasien jatuh
1. pasien tidak jatuh
3. Kaji faktor pendukung terjadinya jatuh 6. Menguatkan otot sendi
2. Tidak terdapat tanda-
seperti kondisi klien 7. Upaya kerja sama bersama keluarga
tanda potensial jatuh
4. Gunakan alat perlindungan seperti agar mengurangi resiko jatuh pasien
teralis di sisi tempat tidur.
5. Bantu pasien dalam berpindah dan
ambulasi
6. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
7. Gali pengetahuan keluarga dan
diskusikan mengenai upaya pencegahan
agar klien tidak jatuh.
 Rencana Perawatan Ttd
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil

31 6 Setelah diberikan asuhan 1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, 1. Cara pertama untuk menghindari
Oktober keperawatan selama 3 X 24 pertahankan teknik cuci tangan yang nosokomial infeksi
2020 jam diharapkan resiko baik. 2. Deteksi dini perkembangan infeksi
infeksi dapat teratasi 2. Observasi daerah kulit yang mengalami memungkinkan untuk melakukan
dengan kriteria hasil: kerusakan, daerah yang terpasang alat tindakan dengan segera dan pencegahan
1. Tidak ada tanda-tanda invasi, catat karakteristik drainase dan terhadap komplikasi selanjutnya.
infeksi (rubor, kalor, dolor, adanya inflamasi. 3. Menurunkan pemajanan terhadap
tumor dan fungsio laesa) 3. Batasi pengunjung yang dapat pembawa kuman infeksi
2. Tanda-tanda vital normal menularkan infeksi atau cegah 4. Terapi profilaktik dapat digunakan pada
terutama suhu (36,0 – 37,5 pengunjung yang mengalami infeksi pasien yang mengalami trauma,
0
C saluran nafas atas kebocoran LCS atau setelah dilakukan
4. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai pembedahan untuk menurunkan resiko
indikasi. terjadinya infeksi nosokomial.
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
31 Oktober 1 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. DS : -
2020 hipervolemia DO : CVP: +12cmH2O, Terdapat
Pk.08.30 edema pada perifer
Pk.08.40 1 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. DS : -
DO : TD =130-160/70-80 mmhg,
Nadi = 92x/menit, RR =10-18
x/menit , Suhu = 36,20C.
Pk.08.50 1 3. Memonitor intake dan output cairan 3. DS : -
DO : Input:2.099.8cc, Output:
1890cc, Balance: +209.8cc
Pk.09. 1 4. Memonitor tanda peningkatan 4. DS : -
tekanan onkotik plasma DO : Natrium (Na) : 125 Mmol/L
Pk.09.10 1 5. Membatasi asupan cairan dan garam 5. DS : -
DO : cairan masuk sudah sesuai
anjuran dokter.
Pk.09.20 1 6. Berkolaborasi pemberian diueretik 6. DS : -
DO : Pasien terpasang FC diuresis
0,7g/6 jam
Pk.09.25 2 7. Mengkaji faktor penyebab 7. DS : -
gangguan mobilitas fisik DO : pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF dan Terpasang traksi
skeletal di femur sinistra dengan
beban 10 Kg,
Pk.09.30 2 8. Mengkaji kekuatan otot pasien 8. DS : -
DO : tidak terkaji
Pk.09.35 3 9. Memantau perkembangan 9. DS : -
kerusakan kulit klien setiap hari. DO : terdapat luka jahitan di tibia
medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Pk.09.40 3 10. Memonitor karakteristik luka, 10. DS :-
meliputi warna, ukuran, bau dan DO :luka tertutup gips
pengeluaran pada luka.
Pk.09.45 3 11. Mencegah penggunaan linen 11. DS : -
bertekstur kasar dan jaga agar linen DO : linen yang digunakan pasien
tetap bersih, tidak lembab, dan tidak tampak bersih, tidak lembab, dan
kusut. tidak kusut.
Pk.09.50 4 12. Memantau status neurologis secara 12. DS : -
teratur. DO : GCS tidak dapat terkaji
Pk.10.00 4 13. Mengkaji tingkat kesadaran. 13. DS : -
DO : Tingkat kesadaran pasien
belum dapat terkaji dikarenakan
pasien berada di bawah pengaruh
obat
Pk.10.10 4 14. Memantau Tanda-tanda vital pasien 14. DS : -
DO : TD =130/80 mmhg, Nadi =
93x/menit, RR =12 x/menit , Suhu =
36,40C.
Pk.10.15 4 15. Berkolaborasi pemberian cairan 15. DS : -
sesuai indikasi melalui IV dengan DO : Pasien terpasang CVC di
alat kontrol. subclavicula dextra fingerfundin
20cc/jam
Pk.10.25 5 16. Mengidentifikasi kekurangan baik 16. DS : -
kognitif atau fisik dari pasien yang DO : Tingkat kesadaran pasien
mungkin meningkatkan potensi dalam pengaruh obat
jatuh pada lingkungan tertentu
Pk.10.35 5 17. Mengidentifikasi lingkungan yang 17. DS : -
dapat membahayakan pasien DO : Pasien total care
Pk.10.40 5 18. Menggunakan alat perlindungan 18. DS : -
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
seperti teralis di sisi tempat tidur. DO : tempat tidur pasien sudah
terpasang teralis
Pk.10.45 5 19. Mengali pengetahuan keluarga dan 19. DS : keluarga pasien mengatakan
diskusikan mengenai upaya akan menjaga pasien agar tidak
pencegahan agar klien tidak jatuh. terjatuh
DO : keluarga pasien tampak
kooperatif
Pk.10.50 6 20. Memberikan perawatan aseptik dan 20. DS : -
antiseptik, pertahankan teknik cuci DO : pemasangan alat sudah
tangan yang baik. diberikan perawatan aseptik
Pk.10.55 6 21. Mengobservasi daerah kulit yang 21. DS : -
mengalami daerah yang terpasang DO : tidak ada tanda inflamasi pada
alat invasi, catat karakteristik daerah yang terpasang alat invasif
drainase dan adanya inflamasi.

1 November 1 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. DS : -

2020 hipervolemia DO : CVP: +12cmH2O, Terdapat
Pk.08.30 edema pada perifer pada ekstremitas
atas
Pk.08.40 1 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. DS : -
DO : TD =120/70mmhg, Nadi =
82x/menit, RR =18 x/menit , Suhu =
36,00C.
Pk.08.50 1 3. Memonitor intake dan output cairan 3. DS : -
DO : Input:2.099,8cc, Output:
1870cc, Balance: +229.8cc
Pk.09.00 1 4. Memonitor tanda peningkatan 4. DS : -
tekanan onkotik plasma DO : Natrium (Na) : 125 Mmol/L
Pk.09.10 1 5. Membatasi asupan cairan dan garam 5. DS : -
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
DO : cairan masuk sudah sesuai
anjuran dokter.
Pk.09.20 1 6. Berkolaborasi pemberian diueretik 6. DS : -
DO : Pasien sudah terpasang FC
diuresis 0,7g/6 jam
Pk.09.25 2 7. Mengkaji faktor penyebab 7. DS : -
gangguan mobilitas fisik DO : pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF dan Terpasang traksi
skeletal di femur sinistra dengan
beban 10 Kg,
Pk.09.30 2 8. Mengkaji kekuatan otot pasien 8. DS : -
DO : tidak terkaji
Pk.09.35 3 9. Memantau perkembangan 9. DS : -
kerusakan kulit klien setiap hari. DO : terdapat luka jahitan di tibia
medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips
Pk.09.40 3 10. Memonitor karakteristik luka, 10. DS :-
meliputi warna, ukuran, bau dan DO :luka tertutup gips
pengeluaran pada luka.
Pk.09.45 3 11. Mencegah penggunaan linen 11. DS : -
bertekstur kasar dan jaga agar linen DO : linen yang digunakan pasien
tetap bersih, tidak lembab, dan tidak tampak bersih, tidak lembab, dan
kusut. tidak kusut.
Pk.09.50 4 12. Memantau status neurologis secara 12. DS : -
teratur. DO : GCS tidak dapat terkaji
Pk.10.00 4 13. Mengkaji tingkat kesadaran. 13. DS : -
DO : Tingkat kesadaran pasien
belum dapat terkaji dikarenakan
pasien berada di bawah pengaruh
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
obat
Pk.10.10 4 14. Memantau Tanda-tanda vital pasien 14. DS : -
DO : TD =130/70 mmhg, Nadi =
95x/menit, RR =17 x/menit , Suhu =
36,00C.
Pk.10.15 4 15. Berkolaborasi pemberian cairan 15. DS : -
sesuai indikasi melalui IV dengan DO : Pasien terpasang CVC di
alat kontrol. subclavicula dextra fingerfundin
20cc/jam
Pk.10.25 5 16. Mengidentifikasi kekurangan baik 16. DS : -
kognitif atau fisik dari pasien yang DO : Tingkat kesadaran pasien
mungkin meningkatkan potensi dalam pengaruh obat
jatuh pada lingkungan tertentu
Pk.10.35 5 17. Mengidentifikasi lingkungan yang 17. DS : -
dapat membahayakan pasien DO : Pasien total care
Pk.10.40 5 18. Menggunakan alat perlindungan 18. DS : -
seperti teralis di sisi tempat tidur. DO : tempat tidur pasien sudah
terpasang teralis
Pk.10.45 5 19. Mengali pengetahuan keluarga dan 19. DS : keluarga pasien mengatakan
diskusikan mengenai upaya sudah menjaga pasien agar tidak
pencegahan agar klien tidak jatuh. terjatuh
DO : keluarga pasien tampak
kooperatif
Pk.10.50 6 20. Memberikan perawatan aseptik dan 20. DS : -
antiseptik, pertahankan teknik cuci DO : pemasangan alat sudah
tangan yang baik. diberikan perawatan aseptik
Pk.10.55 6 21. Mengobservasi daerah kulit yang 21. DS : -
mengalami daerah yang terpasang DO : tidak ada tanda inflamasi pada
alat invasi, catat karakteristik daerah yang terpasang alat invasif
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
drainase dan adanya inflamasi.

2 November 1 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. DS : -

2020 hipervolemia DO : CVP: +12cmH2O, Terdapat
Pk.08.30 edema pada perifer pada ekstremitas
atas
Pk.08.40 1 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. DS : -
DO : TD =140/80mmhg, Nadi =
86x/menit, RR =17 x/menit , Suhu =
36,00C.
Pk.08.50 1 3. Memonitor intake dan output cairan 3. DS : -
DO : Input:2.099,8cc, Output:
1875cc, Balance: +224.8cc
Pk.09.00 1 4. Memonitor tanda peningkatan 4. DS : -
tekanan onkotik plasma DO : Natrium (Na) : 128 Mmol/L
Pk.09.10 1 5. Membatasi asupan cairan dan garam 5. DS : -
DO : cairan masuk sudah sesuai
anjuran dokter.
Pk.09.20 1 6. Berkolaborasi pemberian diueretik 6. DS : -
DO : Pasien sudah terpasang FC
diuresis 0,7g/6 jam
Pk.09.25 2 7. Mengkaji faktor penyebab 7. DS : -
gangguan mobilitas fisik DO : pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF dan Terpasang traksi
skeletal di femur sinistra dengan
beban 10 Kg,
Pk.09.30 2 8. Mengkaji kekuatan otot pasien 8. DS : -
DO : tidak terkaji
Pk.09.35 3 9. Memantau perkembangan 9. DS : -
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
kerusakan kulit klien setiap hari. DO : terdapat luka jahitan di tibia
medial anterior dengan ukuran
±7cm tertutup gips
Pk.09.40 3 10. Memonitor karakteristik luka, 10. DS :-
meliputi warna, ukuran, bau dan DO :luka tertutup gips
pengeluaran pada luka.
Pk.09.45 3 11. Mencegah penggunaan linen 11. DS : -
bertekstur kasar dan jaga agar linen DO : linen yang digunakan pasien
tetap bersih, tidak lembab, dan tidak tampak bersih, tidak lembab, dan
kusut. tidak kusut.
Pk.09.50 4 12. Memantau status neurologis secara 12. DS : -
teratur. DO : GCS tidak dapat terkaji
Pk.10.00 4 13. Mengkaji tingkat kesadaran. 13. DS : -
DO : Tingkat kesadaran pasien
belum dapat terkaji dikarenakan
pasien berada di bawah pengaruh
obat
Pk.10.10 4 14. Memantau Tanda-tanda vital pasien 14. DS : -
DO : TD =140/80mmhg, Nadi =
86x/menit, RR =17 x/menit , Suhu =
36,00C.
Pk.10.15 4 15. Berkolaborasi pemberian cairan 15. DS : -
sesuai indikasi melalui IV dengan DO : Pasien terpasang CVC di
alat kontrol. subclavicula dextra fingerfundin
20cc/jam
Pk.10.25 5 16. Mengidentifikasi kekurangan baik 16. DS : -
kognitif atau fisik dari pasien yang DO : Tingkat kesadaran pasien
mungkin meningkatkan potensi dalam pengaruh obat
jatuh pada lingkungan tertentu
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Pk.10.35 5 17. Mengidentifikasi lingkungan yang 17. DS : -
dapat membahayakan pasien DO : Pasien total care
Pk.10.40 5 18. Menggunakan alat perlindungan 18. DS : -
seperti teralis di sisi tempat tidur. DO : tempat tidur pasien sudah
terpasang teralis
Pk.10.45 5 19. Mengali pengetahuan keluarga dan 19. DS : keluarga pasien mengatakan
diskusikan mengenai upaya sudah menjaga pasien agar tidak
pencegahan agar klien tidak jatuh. terjatuh
DO : keluarga pasien tampak
kooperatif
Pk.10.50 6 20. Memberikan perawatan aseptik dan 20. DS : -
antiseptik, pertahankan teknik cuci DO : pemasangan alat sudah
tangan yang baik. diberikan perawatan aseptik
Pk.10.55 6 21. Mengobservasi daerah kulit yang 21. DS : -
mengalami daerah yang terpasang DO : tidak ada tanda inflamasi pada
alat invasi, catat karakteristik daerah yang terpasang alat invasif
drainase dan adanya inflamasi.

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

1 3 November 2020 1 S:-

O : Input:2.099.8cc, Output: 1890cc, Balance:
+209.8cc, Terdapat edema pada perifer atas, CVP:
+12cmH2O, Natrium (Na) : 126 Mmol/L
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

2 3 November 2020 2 S:-

O : Pasien terpasang ventilasi mekanik, terpasang
traksi skeletal di femur sinistra dengan beban 10 Kg,
terdapat VL di bagian tangan dan kaki, pasien
mengalami closed fracture jari kelingking dextra,
pasien bed rest total, pasien post debridement tibia
sinistra + ORIF
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 3 November 2020 3 S:-

O : terdapat luka jahitan di tibia medial anterior
dengan ukuran ±7cm tertutup gips, tidak ada tanda-
tanda infeksi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4 3 November 2020 4 S:-

O : Tingkat kesadaran pasien dalam pengaruh obat,
konjungtiva anemis

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

5 3 November 2020 5 S:-

O : pasien tidak jatuh, tidak ada tanda potensial jatuh

A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

6 3 November 2020 6 S:-

O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, Tanda-tanda vital
normal terutama suhu
No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien