Laporan Kasus

Ca Mamae Sinistra

Oleh:
M.Halis Hermawan
NIM. I4A013207

Pembimbing:
Dr. dr. Kenanga Marwan S, Sp. An, KNA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN

November, 2018

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Arbainah
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarbaru

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada payudara kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan di payudara sebelah kiri ,
benjolan tersebut sudah sudah pecah sejak 3 bulan yll, keluhan nyeri
muncul secara perlahan, terus menerus dan menetap, awalnya
berbentuk seperti pentol sejak 3 tahun yang lalu,namun hanya
dibiarkan saja dan hanya meminum obat penahan sakit, Namun
keluhannya tersebut semakin lama semakin berat sampai sekrang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah

dioperasi eksisi tumor
payudara kiri 1x thn
2016 dan eksisi koloid
3x tahun 2014
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : ada, lokal 2x dan
bius total 2x.

Riwayat Hipertensi : tidak ada

Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/-
Riwayat Gigi Palsu : tidak ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada

2
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Nafas : 19 x/menit
Suhu : 36,3°C
ASA : II
Mallampati :1
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : kg/m2

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+ /+), Ø pupil 3 mm / 3 mm

Mulut : Mukosa bibir lembab

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : BU (+)
Palpasi : massa (-) Nyeri tekan (+) di perut
bagian bawah,
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

3
 Genitalia : dalam batas normal, fluxus (-)
Anus dan glutea : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,5 11,00-16,00 g/dL
Leukosit 10,2 4,65-10,3 ribu/µL
Eritrosit 3,94 4,00-5,50 juta/µL
Hematokrit 31,9 32,00-44,00 vol%
Trombosit 470 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 9,3 9,9-13,5 detik
APTT 23,2 22,2-37,0 detik
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 88 <200 mg/dl

HATI
SGOT 25 0-46 U/I
SGPT 26 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 19 10-50 mg/dL
Creatinin 0,70 0.6-1.2 mg/dL

Foto Thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG
Sinus rhytm

USG Abdomen
1. Tak tampak ,metastase liver
2. Tak tampak KGB paraorta/iliaca
3. Scara radiologi liver,GB, lien, pancreas, ren normal

4
 PA
Ca duktal invasif

V. Diagnosis
Ca Mamae sinistra

VI. Rencana Tindakan

Mastektomi Radikal Modifikasi

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Keganasan

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Tidak ada kesulitan intubasi dan ventilasi

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 67 mcg – 134 mcg
c. Induksi
Propofol : 1-2,5 mg/kgBB = 67 mg – 167,5 mg
d. Muscle Relaxan
Atracurium : 0,3-0,5 mg/kgBB = 20,1 – 33,5 mg

5
 e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 13,4 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,335 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 16,75- 20,1 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring.
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB =
67mcg – 134 mcg dan induksi dengan Propofol : 1-2,5 mg/kgBB =
67 mg – 167,5 mg.
h) Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
i) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada

6
 Masukkan muscle relaksan atracurium : 0,3-0,5 mg/kgBB = 20,1 –
33,5 mg, sambil ventilasi manual
j) Tunggu 3-5 menit.
k) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
l) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
m) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru pada bagian apeks dan basal paru, nilai simetrisasi dan
epigastrium)
n) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
o) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
p) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 47 kg = 47 cc +
Total = 107 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 107 cc/jam
= 624 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam
4 ml x 67 kg = 268 cc/jam
6 ml x 67 kg = 402 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

65 x BB (kg) = 65 x 67 kg = 4355 cc

7
 Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 107 cc/jam + 312 cc/jam + 268 cc/jam
= 687 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 107 cc/jam + 156 cc/jam + 286 cc/jam
= 549 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 107 cc/jam + 156 cc/jam + 286 cc/jam
= 549 cc/jam

e) Perdarahan

EBV x ( Ht Pasien−Ht Target)

ABL (allowable blood loss) =
Ht Pasien

4355 x ( 31,3−25 )
ABL= =876,56 cc
33,9

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2

8
 - pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang bedah umum setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc

Asering. Pasang di IV line.