Form SPT Masa PPH 21 - 26 (PER Januari 2010)

SPT Masa X SPT Normal
Departemen Pajak Penghasilan

Keuangan RI Pasal 21 dan/atau Pasal 26 SPT Pembetulan Ke-___-
Direktorat
Jenderal
Pajak Formulir ini digunakan untuk melaporkan Tahun Kalender Formulir
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 20 10 1721
(Bulan/Tahun)
Masa Pajak
0 1 / 2
20 0 1 0
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
1 NPWP 0 2 . 9 8 4 . 0 2 5 . 3 - 2 0 1 . 0 0 0
2 Nama WP CV. MAJU MAKMUR SEJAHTERA
Jl. Mahoni No. 4 Komplek Dangau Teduh Rimbo Datar Kelurahan Piai Tangah Kecamatan Pauh K
3 Alamat Padang
Nomor
4 Telepon 0751-7731029 5 Alamat Email
cvmajumakmursejahtera@gmail.com
Jumlah Jumlah Jumlah

Golongan Penerima
No Penerima Penghasilan Bruto Pajak Terutang
Penghasilan
Penghasilan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
6 Pegawai Tetap - -
7 Penerima Pensiun Berkala - -
8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas - -
9 Distributor MLM - -
10 Petugas Dinas Luar Asuransi - -
11 Penjaja Barang Dagangan - -
12 Tenaga Ahli - -
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
13
tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap - -
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
14
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain - -
15 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun - -
16 Peserta Kegiatan - -
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
17
Bersifat Berkesinambungan - -
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat
18
Berkesinambungan - -
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar
19
Negeri - -
Jumlah Bagian B
20
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19) - -
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
21
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:

Tahun Kalender
Masa Pajak
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)
25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24)
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 0

25b. Penyetoran dengan SSP 0
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26)
28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun
Catatan:
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Bagian C – Objek Pajak – Final
Jumlah Penerima Jumlah Jumlah
Penghasilan Penghasilan Bruto Pajak Terutang
(Rp) (Rp)
Golongan Penerima
No Penghasilan
(1) (2) (3) (4) (5)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan
Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain
29
Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus - -
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI
30 dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain
yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
- -
Jumlah Bagian C
31 (Penjumlahan Angka 29 s.d 30) - -
Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 c) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan K
DTP
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak f) Formulir 1721 – I
Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final (Disampaikan hanya pada Masa
Pajak Desember)
g) Formulir 1721 – II h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang i)

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak Tidak Wajib Menyampaikan SPT
terjadi perubahan Pegawai Tetap) Tahunan PPh Badan (Disampaikan
hanya pada Masa Pajak Desember)
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Diisi oleh Petugas
X PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima:
X Langsung dari WP
Nama F A Z W A N J U M A D I , S E
Melalui Pos
NPWP
Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda T
3 / 8 / 2010 ___/___/_____
TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh
Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh:
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak
dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau
imbalan yang bersifat tidak teratur.
9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja
dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan.
Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus m
NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pe
PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008).
BIAYA JABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan.
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan.
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak d
PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebula
jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008).
PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP

Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih ting
daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya di
Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-___-
Formulir
1721
(Bulan/Tahun)
masi Identitas Wajib Pajak
h Rimbo Datar Kelurahan Piai Tangah Kecamatan Pauh Kota
cvmajumakmursejahtera@gmail.com
Jumlah
Pajak Terutang
(Rp)
(5)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
Catatan:
n Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka

mulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Objek Pajak – Final
Jumlah
Pajak Terutang
(Rp)
(5)
D – Lampiran
Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian
Formulir 1721 – I
(Disampaikan hanya pada Masa
Pajak Desember)
ataan dan Tanda Tangan
Diisi oleh Petugas
Langsung dari WP
Melalui Pos
Tanda Tangan
akan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh:
ng tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang
menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan.
an PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki
n fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong
an pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong
melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau
MK 254/PMK.03/2008).
k memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20%
dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong.
tidak final.
Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 172
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun K
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
2
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
Penghasilan Bruto
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
C. Jumlah (A1 + B) -
Halaman ke 1 dari 1 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - I
Tahun Kalender
0 1 0
THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
(Rupiah)
(5)
APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Departemen
Keuangan RI
PENGHASILAN
Penghasilan Bruto
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
-
-
1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHAS
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
(Rupiah)
(5) (1) (2) (3)
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
-
- C. Jumlah (A1 + B)
UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SE

AN PAJAK 1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTA
SAL 26 Tahun Kalender Direktorat PA

P DAN Jenderal UN
RKALA Pajak PE
PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN

MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
No NPWP N
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(4) (5) (1) (2)
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
-
- - C. Jumlah (A1 + B)
ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI T

JAK (PTKP) MELEBIHI PENGHAS
PPh Pasal 21
Nama Wajib Pajak No N
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(3) (4) (5) (1)
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
HT/JHT yang A1. Pegawai Tetap dan Pe
- -
nomor 1 s.d. 20) Penghasilan Netonya M
HT/JHT yang B. Pegawai Tetap dan Pe
-
…. Orang Penghasilan Netonya t
+ B) - - C.
Halaman ke
K MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA

Departemen
Keuangan RI
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
GAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
ENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(2) (3) (4) (5)
ap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

- -
Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
ap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
Jumlah (A1 + B) - -
5 dari 1 Halaman
Departemen
Keuangan RI
PENGHASILAN
Penghasilan Bruto
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
-
-
1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHAS
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
(Rupiah)
(5) (1) (2) (3)
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
-
- C. Jumlah (A1 + B)

AN PAJAK 1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTA
SAL 26 Tahun Kalender Direktorat PA

P DAN Jenderal UN
RKALA Pajak PE
PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN

MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP
PPh Pasal 21
No NPWP N
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(4) (5) (1) (2)
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
-
- - C. Jumlah (A1 + B)
ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA

DAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
Nama Wajib Pajak
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(3) (4) (5)
Pensiun atau THT/JHT yang

- -
i PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
Pensiun atau THT/JHT yang
-
elebihi PTKP ……. Orang
Jumlah (A1 + B) - -
MULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
1721 - II
Keuangan RI
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN PEGAWAI MASA PAJAK
Jenderal TETAP (Bulan/Tahun)
Pajak
0 1 / 2 0 1 0
A. Pegawai Tetap yang Keluar
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto Dan/Atau Pasal
(Rupiah) 26 Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
B. Pegawai Tetap yang Masuk
Status Karyawan
No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K,

Jumlah
K/I, PH,
Tanggungan
HB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP
Tanggal
Terdaftar
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
Departemen
1721 - T
Keuangan RI DAFTAR PEGAWAI MASA PAJAK
Direktorat TETAP/PENERIMA PENSIUN (Bulan/Tahun)
Jenderal BERKALA
Pajak 0 1 / 2 0 1 0
Status Karyawan
No NPWP* Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah Tanggungan
PH, HB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
NOMOR : ……………………………………… (2)
NPWP : - - - - - (3)
Nama Wajib Pajak :
Alamat :
Tarif lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi 20% PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan (Tidak Ber- Tarif
(Rp) NPWP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah
Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
Perhatian : …………………., ……………………. 20 ……. (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas
merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang
untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti Pemotong Pajak (5)
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh
Orang Pribadi. NPWP : - - - - -
Nama :
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01 ......................................................... (6)

Departemen DAFTAR BUKTI MASA PA
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bulan/Tah
Direktorat PAJAK PENGHASILAN
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU /
Pajak PASAL 26 (TIDAK FINAL)
Bukti Potong Jumlah Objek PPh

Pasal 21 dan/atau
No NPWP* Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
MASA PAJAK
(Bulan/Tahun)
2 0
Jumlah Objek PPh

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
21dan/atau Pasal 26
Pasal 26
yang Dipotong
(6) (7)
APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Departemen DAFTAR BUKTI MASA PA
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bulan/Tah
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU /

Pasal 21 dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
ASA PAJAK Departemen DAFTAR BUKTI
(Bulan/Tahun)
Keuangan RI PEMOTONGAN
2 0 Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
bjek PPh Bukti Potong

PPh Pasal
dan/atau
21dan/atau Pasal 26 No NPWP* Nama Wajib Pajak
l 26 Nomor Tan
yang Dipotong
) (7) (1) (2) (3) (4) (5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah

MASA PAJAK Departemen
Keuangan RI
(Bulan/Tahun)
AN Direktorat PA
U / 2 0 Jenderal PA
AL) Pajak PAS
i Potong Jumlah Objek PPh

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
21dan/atau Pasal 26 No NPWP* Nama Wajib Paja
Tanggal Pasal 26
yang Dipotong
(5) (6) (7) (1) (2) (3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK
DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU / 2 0
PASAL 26 (TIDAK FINAL)

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
Wajib Pajak 21dan/atau Pasal 26 No NPWP*
yang Dipotong
(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
mlah
Halaman ke
K MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIK

Departemen DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU / 2 0

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
NPWP* Nama Wajib Pajak 21dan/atau Pasal 26
yang Dipotong
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah
dari Halaman
Departemen DAFTAR BUKTI MASA
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bu
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
Bukti Potong Jumlah Objek

Pasal 21 dan/a
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN
MASA PAJAK Departemen DAFTAR BUKTI
(Bulan/Tahun)
Keuangan RI PEMOTONGAN
/ 2 0 Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
lah Objek PPh Bukti Pot

PPh Pasal
al 21 dan/atau
21dan/atau Pasal 26 No NPWP* Nama Wajib Pajak
Pasal 26 Nomor
yang Dipotong
(6) (7) (1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SEND
KTI MASA PAJAK Departemen
AN (Bulan/Tahun)
Keuangan RI
SILAN Direktorat
ATAU / 2 0 Jenderal
FINAL) Pajak

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
21dan/atau Pasal 26 No NPWP* Nama Wajib
Tanggal Pasal 26
yang Dipotong
(5) (6) (7) (1) (2) (3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
UAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK ME
DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU / 2 0
PASAL 26 (TIDAK FINAL)

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
ama Wajib Pajak 21dan/atau Pasal 26 No NPW
yang Dipotong
(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman Halaman ke
TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FOR
Departemen DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU / 2

Pasal 21 dan/atau
NPWP* Nama Wajib Pajak
(2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)
NOMOR : ……………………………………… (2)
NPWP : - - - - - (3)
Nama Wajib Pajak :
Alamat :
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4)

Pemotong Pajak (5)
NPWP : - - - - -
Nama :
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02
DAFTAR BUKTI
Departemen PEMOTONGAN MASA PAJAK
Keuangan RI
Direktorat PAJAK PENGHASILAN (Bulan/Tahun)
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU

/ 2 0
Pajak PASAL 26 (FINAL)

PPh Pasal
Pasal 21 dan/atau
No NPWP* Nama Wajib Pajak 21dan/atau Pasal 26
yang Dipotong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
1721 - A1
TAHUN KALENDER
FORMULIR 1. Lembar 1 untuk Pegawai
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA
NOMOR URUT :
NPWP PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEMOTONG PAJAK :
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1
2. TUNJANGAN PPh 2
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8
9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9
• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12
13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22
22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN
B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP
NPWP
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL,

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0
NOMOR URUT :
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :
NPWP BENDAHARA :
NAMA BENDAHARA :
RIN
CIA
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
N
PEN
NIP / NRP
GHA :
SILA
NPWP N PEGAWAI / PENSIUNAN :
DAN
ALAMAT PEN
PEGAWAI / PENSIUNAN :
GHI
TUN :
GAN
PANGKATPPh/ GOLONGAN :
PAS
JABATANAL :
21
SEB
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGA
JUMLAH I TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
BER
IKUT
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1
2. TUNJANGAN ISTERI 2
3. TUNJANGAN ANAK 3
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6
7. TUNJANGAN BERAS 7
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10
• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19
20. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C. TANDA TANGAN BENDAHARA

(Tempat) TGL BLN THN
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA
NAMA :
NIP/NRP :

Form SPT Masa PPH 21 - 26 (PER Januari 2010)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SPT Masa PPH 21 - 26 (PER Januari 2010)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPT Masa X SPT Normal

Departemen Pajak Penghasilan

Jumlah Jumlah Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5)

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:

25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 0

g) Formulir 1721 – II h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang i)

Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan

X PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima:

Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda T

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI

BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP

SPT Pembetulan Ke-___-

masi Identitas Wajib Pajak

h Rimbo Datar Kelurahan Piai Tangah Kecamatan Pauh Kota

n Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka

ataan dan Tanda Tangan

Diisi oleh Petugas

(1) (2) (3) (4)

Halaman ke 1 dari 1 Halaman

THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA

APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

(1) (2) (3) (4)

Halaman ke 2 dari 1 Halaman

Halaman ke 3 dari 1 Halaman

UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SE

SAL 26 Tahun Kalender Direktorat PA

PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN

Halaman ke 4 dari 1 Halaman

PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI T

K MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA

ap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

(1) (2) (3) (4)

Halaman ke 6 dari 1 Halaman

Halaman ke 7 dari 1 Halaman

UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SE

SAL 26 Tahun Kalender Direktorat PA

PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN

Halaman ke 8 dari 1 Halaman

DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA

Pensiun atau THT/JHT yang

A. Pegawai Tetap yang Keluar

B. Pegawai Tetap yang Masuk

No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K,

(1) (2) (3) (4) (5)

C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP

(1) (2) (3) (4)

Halaman ke 1 dari 1 Halaman

Halaman ke 1 dari 1 Halaman

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : ……………………………………… (2)

Nama Wajib Pajak :

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

F.1.1.33.01 ......................................................... (6)

Bukti Potong Jumlah Objek PPh

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah Objek PPh

APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Bukti Potong Jumlah Objek PPh

(1) (2) (3) (4) (5) (6)