PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG
Jl. Banda Aceh – Medan Km.233 Desa Meuse Kec. Kuta Blang
Telp.0644-442099 Kode Pos:24356
Email Puskesmas. kutablang@gmail.com

POSKESDES :

Hari/ Tanggal :

No INDIKATOR STANDAR KETERANGAN

A. SARANA PELAYANAN

1. Sarana ANC
Lantai tidak berdebu, dinding terang,
a. Bersih
kasus dibungkus perlak Penempatan
b. Rapi
sarana optimal, alat dan buku-buku
c. Sesuai register
Standart
Ket : Ada bed khusus, tensimeter,
stetoskop, funduskop, metlin,
timbangan, pengukur tinggi, pengukur
2. Sarana Bersih LILA, protap ANC

a. Bersih
Lantai tidak berdebu, dinding tidak kusam ,
b. Rapi kasur di bungkus

c. Sesuai standart Penempatan sarana, alat, obat, bahan habis

pakai optimal untuk tindakan
Ket :
Ada bed khusus, meja alat siap pakai,
emeber klorin dan DTT, tempat sampah,
jam dinding protap APN - pendarahan -
IMD

3. Sesuai standart Ket : Sarana

Rawat Gabung (Nifas)

a. Bersih

b. Rapi Lantai tidak berdebu, dinding terang,

kasur dibungkus perlak plastic
c. Sesuai standart
 Penempatan sarana nyaman
Ket : bagi bufas dan keluarga Ada
bedkhusus, ventilasi terjaga,
4. Ada Meja Alat Siap Paikai dekat kamar mandi
a. Bersih

b. Rapi
Ada meja khusus, alat dan BHP steril :
c. Sesuai standart partus set, handscoen terpilah, kasa,
heating set, nelaton cateter, obat
Ket : esensial

Tidak berdebu, di tutup kain bersih,

tidak bercampur dengan benda-benda
5. Ada Meja Periksa Bayi yang tidak diperlukan
a. Bersih Penempatan alat, obat, bahan habis pakai
memudahkan ketika akan di gunakan
b. Bersih, Rapi
Ket :

B. SARANA PENDUKUNG
Ada meja / bed khusus, ada lampu
1. Sarana Pemrosesan Alat penghangat, penempatan menjauhi
sumber angin
a. Ada Ember Klorin
Tidak bedebu, pelapis hangat dibungkus
perlak plastik
b. Ada Ember DTT

c. Ada Tempat Cui Alat

Konsentrasi clorin 0,5 % dalam
d. Ada Sterilisator ember tertutup, sejumlah
mencukupi merendam semua alat
e. Ada Tempat
Penyimpanan Alat Ket : Air yang sudah Mendidih
Jenis alat yang tidak ada dalam ember tertutup
Cukup jelas
2. Sarana Cuci Tangan
Sterilisator Listrik / dandang susun tiga
a. Ada Air Mengalir
Tertutup, bersih, rapi
b. Ada Sabun

Ada lap tangan

Ket : Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas