F102 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN I. DATA PEMOHON: 1. NAMA LENGKAP 2. No. Induk Kependudulan 3. Nomor Kartu Keluarga 1, JENIS PERMOHONAN: T | KARTU [RP 1V | PERUBARAN KELUARGA DATA ‘A_| BARU. ‘A__| BARU a [KK i. | Membentuk Keluarga Baru 2. | Penggantian |B | PINDAHDATANG {5 | HILANG/RUSA|B | KTP-ci Kepala Keluarga [x 3_| Pisah Ki i i. | Milang 4.__| Pindah Datang | © | HILANG/RUSAK | 2. | Rusak_ cc aa 3. | WNidani LN | 1. | Hilang Karena Pindah | melampirkan: & | Rentan | Rusak ©. | Perpanjangan 1) Formulir Adminduk ITAP Perubahan B. | PERUBAHAN Data; dan DATA |_| 2)Bukti T, |Menumpang | D | PERPANJANGAN |D_| Lainnya Perubahan dalam KK Lt lirap Data | Peristiwa T Penting 3 | Perubahan = | PERUBAHAN clemendata |_| STATUS yang tercantum KEWARGANEGARA dalam KK AN ©. [HILANG/RUSAK | F | LUAR DOMISILT T_| Hileng 2._| Rusak [G__[PRANSMIGRAST Ill, PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN © ki tama/1i Rusa O © Boersma) O kutipan alcta perceraian; Oo O surat cerangan Finds Q) oO ‘Surat Keterangan Pindah Luar Negeri O rrrti ron Oo O cokumen Perjatanan 0 O guage manson Petugas, (Nama Lengkap ) Surat keterangan /bukti perubaban Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting, ‘SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat Alta Kematian ‘Surat pernyataan penycbab terjadinya hilang atau rusalc ‘Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI ‘Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga ‘Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua /wali Kartu izin tinggal tetap; 20. Pemohon,-31- Petunjuk Pengisian F-1.02 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN I. 1. Nama Lengkap 2. No. Induk Kependudukan: 3. Nomor Kartu Keluarga UI. Jenis Permohonan IIL. Persyaratan yang dilampirkan Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Diisi dengan nomor KK Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependuduken, yang akan diajukan. Anda dapat memilib lebih dari satu jenis permohonan. Diberi tanda Centang (¥) pada kolom yang sesuai dengan persyaratan yang dilampirkan.