26.Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan No. denis Pekerjaan No. JJonis Pekerjaan A Umum 33° Penata Busana 5 Profesi Selain Pegawai 4 Belum/Tidak Bekeria 34 Mekenik ‘Neseri_dan Mandirt 2 Mengurus Rumah Tangga 35. Tukang Gigi 3 Pelajerttehasiswa 36 Seniman 64 Dosen 4 Pensiunan 37 Tabb 65 Guru 5 Pegawai Neger Sip 38 Pargi 68 Pilot 6 Tentara Nasional Indonesia 39_—Perancang Busana 67 Pengacara 7 Kepolisian Ri 40 Penteremah 68 Notaie 8 Perdagangan 41° imam Masi Arsitok 9 PetaniPekebun 42° Pendeta ‘Akuntan 10 Petemak 43° Pastur Konsultan 41. Nelayan/Perikanan 44 Wartawan 72 Doktor 42 Indust 45 Ustadz/Mubaligh 73 Bidan 13 Konstruksi 48. Juru Masak 74 Perawat 14 Transporasi 47 Promotor Acara 75 Apoteker 15 Karyawan Swasta 48 Anggota DPR-RI 78 PoikiaterPskolog 18 Karyawan BUMN 49. Anggota DPD 77 Penyiar Televisi 17 Karyawan BUMD 50 Anggota BPK 78 — Penyiar Radio 18 Karyawan Honorer 51 Presiden 79 Pelaut 19° Buruh Harian Lepas 52 Wakil Presiden 80 Peneli 20. Buruh TaniPerkebunan 53 Anggota Mehkamah 81 Sopir 21 Buruh Nelayan/Perkenan 54 Konstitusi 82 Pialang 22 Buruh Peternakan 55 Anggota KabinevKementian Paranormal 23 Pembantu Rumah Tangga -«56_—Duta Besar 84 Pedagang 24 Tukang Cukur 87 Gubernur 85 Perangkat Desa 25. Tukang Listik 58 Wakil Gubernur 86 Kepala Desa 26 Tukang Batu 52 Bupati 87 Biarawati 27 Tokang Kyu 60 Wakil Bupati 88 Wiraswasta 28 Tukang Sol Sepatu 61 Wabkota| 89 Lainnya 29 Tukang Las/Pandai Besi 62 Wakil Walkota 30, Tukang Jahit 63 _Anggota DPRD Propins! 31 Penata Rambut ‘Anggota DPRD 32 Penata Rias KabuptervKota IV. DATA ORANG TUA ANIK Ibu I 2Nama Lengkap iby INK Ayah 4.Nama Lengkap Ayah ee V. DATA ADMINISTRAS! 41.Nama Ketua RT*) 2.Nama Ketua RW") *)Diisi oleh Petugas PERNYATAAN ‘Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabla keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenamya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 20. ‘Mengetahui, Pemohon, Kepala Desa/Lurah.. m Foto Pemonon Nama: Nama NIP.