PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Leles Dtp No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Banjar Wangi No. Telp/HP
Nama Pasien : SITI AISAH No. Telp/HP
NIK : 3205235204960006
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L V P Umur: 2 4 tahun

Alamat Sesuai KTP : KP TUTUGAN RT 1 RW 2 Haruman Kec. Leles, Kab. Garut, Jawa Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3205.1496

Tanggal Mulai Berobat : 1 6 1 0 2 0 2 0 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 36 dosis Tahap Awal 20 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : SITI AISAH No. Reg TBC Kab/Kota: 3205.1496

Jenis Kelamin : L V P Umur : 2 4 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Banjar Wangi Telp.

Tgl.

( )