Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN PELAYANAN

HOMECARE
A. Identitas klien /keluarga:
C. Struktur Keluarga
Nama: : Ny. M Pola Komunikasi : Baik √
Umur: : 90 th
Jenis Kelamin : P Disfungsional Peran Dlm Keluarga :
Suku : Jawa Tdk Ada Masalah
Alamat :Dusun Sagad, Ada Masalah
Tamanagung, (harus mengurangi aktivitas, dan
banyuwangi tidak bisa melakukan kegiatan
No. Telp : 081249581356 memasak, membersihkan rumah dan
B. Riwayat Perkembangan Keluarga merawat cucu)
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Nilai/Norma KLg : Tdk ada
Tahap VIII yaitu keluarga dalam masa pensiun konflik nilai
dan lansia
Ada Konflik
Tugas Perkembangan Keluarga: Struktur
Dapat dijalankan√ Tdk Dpt Kekuatan : ..........................................
Dijalankan Bila Tdk dijalankan, .........................................................................
sebutkan : D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk√
Berfungsi Fungsi Sosial : Berfungsi √
Tdk√
Berfungsi Fungsi Ekonomi : Baik

Kurang Baik Fungsi Perawatan Kesehatan

:
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes :
Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit :
Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit :
Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan :
Baik/Tdk
E. Pola Koping
Keluarga : Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi
keluarga :

Daftar Anggota keluarga :

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Tn. R 56 th L Menantu MTS Petani
2 Ny. K 90 th P Ibu - Petani
3 Ny. E 54 th P Anak Perguruan Tinggi Buruh Pabrik
4 A. D 7 th L cucu PAUD Pelajar
5 A. R 1 th P cucu - -
6
 Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya /Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya /Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya /Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya /Tidak
digunakan: rumah sakit Obesitas Ya/ Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
Pasien mengatakan badannya menggigil sudah 4
hari dan merasa lemas, mual, pusing, mengeluh
nyeri pada area kaki yang luka, saat kaki yang
luka digunakan untuk berjalan luka akan
mengeluarkan darah (nerembes).

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: 170/90 mmHg Pemeriksaan Laboratorium :
Nadi : 60 x/menit - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak : 220 mg/dl
RR : 21 x/menit - Hb : tidak dilakukan pemeriksaan
- Kadar Asam : 7,4 mg/dl
- Colesterol : 240 mg/dl

Suhu : 36,7 C
BB dan TB : 50 kg/ 145 cm

Status mental : bingung cemas atas penyakit nya, susah tidur

Sistem Kardiovaskuler : Tekanan Darah Tinggi 160/90,
Nyeri spesifik : Lokasi : Kepala bagian Belakang
Tipe : Hilang timbul
Durasi : 10-15 menit
Intensitas : Seperti ditusuk-tusuk dan membebani

Sistem pernafasan : stridor wheezing ronchi akumulasi sputum

 Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut √ Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang √ Mual/muntah √
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang √ Flatus
Gangg.Keseimbangan √ Distensi √
abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala √ Konstipasi
Pusing √ Bising usus
Tremor √ Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Parestesia √

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan :
Jenis obat yang dikonsumsi: captopril 50 mg
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada
kolom yang sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan √
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, √
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi √
M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, 8 Februari 2021

Nama Perawat/Tanda tangan

FANDIKA
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 DS: Px mengatakan pusing di kepala Umur Nyeri akut berhubungan
belakang, dengan penurunan elastisitas
Elastisitas arteri pembuluh darah d.d
DO : menurun Hipertensi, nyeri kepala
TD: 170/90 mmHg belakang, nadi 60x/menit
Nadi : 60 x/menit Hipertensi menit.TD 170/90 mmHg
RR : 21 x/menit
Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :220
mg/dl
Vasokontriksi
Kolesterol 240 mg/dl
Retensi pembuluh
darah otak

Nyeri akut

2 DS: klien mengatakan tangan dan kaki Hipertensi Intoleransi Aktifitas b.d
kesemutan, dan tidak mampu berjalan hipertensi d.d parestesia,
lama, merasa lelah saat beraktivitas Gangguan sirkulasi lelah, TD 170/90

DO : Pembuluh darah
-Parestia sistemik
-Tremor
-Memakai tongkat saat berjalan jauh ke Vasokontriksi
dapur
- TD: 170/90 mmHg Afterload meningkat
-Nadi : 60 x/menit
-RR : 21 x/menit fatigue

intoleransi aktivitas
 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1 Nyeri akut berhubungan dengan penurunan elastisitas pembuluh darah d.d
Hipertensi, nyeri kepala belakang, nadi 60x/menit menit.TD 170/90 mmHg
2 Intoleransi Aktifitas b.d hipertensi d.d parestesia, lelah, TD 170/90

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1 Nyeri akut berhubungan dengan penurunan elastisitas
pembuluh darah d.d Hipertensi, nyeri kepala belakang,
nadi 60x/menit menit.TD 170/90 mmHg
2 Intoleransi Aktifitas b.d hipertensi d.d parestesia, lelah,
TD 170/90

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
-Umum UMUM 1.  Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan - Melaporkan bahwa
secara komprehensif
tindakan keperawatan nyeri berkurang
termasuk lokasi,
3x24 jam, Nyeri Akut dengan
karakteristik, durasi
Teratasi menggunakan
frekuensi, kualitas dan
manajemen nyeri
faktor presipitasi
-Khusus -  Mampu mengenali
Setelah dilakukan nyeri (skala, 2. Observasi reaksi nonverbal
tindakan 3x24 jam, intensitas, frekuensi dan ketidaknyamanan
Klien mampu dan tanda nyeri) 3. Gunakan teknik komunikasi
mengontrol nyeri - Menyatakan rasa terapeutik untuk mengetahui
dengan teknik nyaman setelah pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi nyeri berkurang
4. Pilih dan lakukan
KHUSUS penanganan nyeri
-  Mampu (farmakologi, non
mengontrol nyeri farmakologi dan inter
(tahu penyebab personal)
nyeri, mampu 5. Ajarkan tentang teknik non
menggunakan tehnik farmakologi
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)

-Umum UMUM Activity Therapy

Setelah dilakukan -Mampu melakukan 1.  Bantu klien untuk
tindakan keperawatan aktivitas sehari-hari mengidentifikasi aktivitas
3x24 jam, intolerensi (ADLs) secara yang mampu dilakukan
aktifitas teratasi mandiri 2. Bantu untuk memilih
-  Tanda-tanda vital aktivitas konsisten yang
Khusus normal sesuai dengan kemampuan
Setelah dilakukan - Sirkulasi status fisik, psikologi dan social
tindakan 3x24 jam, baik ( parestesia 3. Bantu untuk
klien mampu berkurang)
mengidentifikasi aktivitas
berpindah
yang disukai
tanpamenggunakan KHUSUS
4. Bantu klien untuk membuat
alat bantu - Level kelemahan
menurun
jadwal latihan diwaktu
- Mampu berpindah: luang
dengan atau tanpa 5. Bantu pasien/keluarga
bantuan alat untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
6. Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
 IMPLEMENTASI

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA
 08 februari 2021 Nyeri Akut 1. Melakukan inform concent pada klien dan FANDIKA
keluarga
2. Melakukan Cek TTV ( cek TD, nadi, RR,
kolesterol, gudar, dan asam urat)
2.Melakukan Penyuluhan mengenai
Hipertensi dan nyeri
3.Menentukan Jadwal latian Senam
Hipertensi dengan Klien

08 februari 2021 Intoleransi Aktifitas 1. Melakukan pengkajian sistem FANDIKA

muskuloskeletal dan syaraf
2. Menjelaskan faktor-faktor Kelemahan
3. Menentukan Jadwal latian dengan klien

EVALUASI

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
1 08 Februari 2021

S
-Klien menyetujui rencana
keperawatan HC
-Klien memahami tentang
hipertensi
-Klien mengetahui tingkatan
nyeri

O
- Klien mampu
mengetahui batasan
normal Hipertensi
sistole <150 mmHg
dan diastole <90
mmHg
- Klien mengetahui
Tingkatan Nyeri
ringan, sedang, berat

A
Masalah teratasi Sebagian

P
Lanjutkan Intervensi
-senam hipertensi
-cek ttv 1