FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Achmad Syamsuri,S.Kep.Ns 1 Nama Sulaiha, A.Ma.K.
2 NIP NIP. 19690327 199103 1 005 2 NIP 19680206 199103 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala PUSKESMAS PANDIAN 4 Jabatan Pranata Laborat Kesehatan Penyelia
5 Unit Kerja PUSKESMAS PANDIAN 5 Unit Kerja PUSKESMAS PANDIAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kegiatan 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln -

2 Mempersiapkan pasien 5340 persiapan 100 12 bln -

1.602

3 Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang 0.159 288 persiapan 100 12 bln -

4 Menerima pasien 4496 Speciment 100 12 bln -

0.899

5 Pengambilan spesimen dengan tindakan sederhana 4496 Speciment 100 12 bln -

1.798
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen rujukan 0.288 288 Speciment 100 12 bln -

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.201 288 persiapan 100 12 bln -

8 Mempersiapkan bahan penunjang untuk 0.201 288 persiapan 100 12 bln -

9 Membuat sediaan 0.354 1180 pasien 100 12 bln -

10 Mewarnai sediaan 0.472 1180 Speciment 100 12 bln -

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara sederhana 0.192 960 Speciment 100 12 bln -

12 Melakukan pemeriksaan secara mikroskopik dan atau organoleptik 1.62 812 Speciment 100 12 bln -

13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis 1.268 1268 Speciment 100 12 bln -

14 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan metode cepat 0.425 2128 Speciment 100 12 bln -

15 Melakukan pemeriksaan spesimen secara reaksi antara 0.36 900 Speciment 100 12 bln -

16 Melakukan pemeriksaan spesimen secara aglutinasi kuantitatif /setara 0.641 916 Speciment 100 12 bln -

17 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan fotometri secara manual 1.23 3076 Speciment 100 12 bln -

18 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 1.148 5740 Kegiatan 100 12 bln -

19 Memelihara peralatan laboratorium 0.057 288 Kegiatan 100 12 bln -

20 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0.288 288 Kegiatan 100 12 bln -

21 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.288 288 Kegiatan 100 12 bln -

22 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.876 876 Kegiatan 100 12 bln -

Jumlah 14.403

Sumenep, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Achmad Syamsuri,S.Kep.Ns Sulaiha, A.Ma.K.

NIP. NIP. 19690327 199103 1 005 NIP. 19680206 199103 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 31 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Menyusun rencana kegiatan 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.036 12 Kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67
2 Mempersiapkan pasien 1.602 5000 persiapan 100 12 bln - 1.602 5340 persiapan 90 12 bln - 272.80 90.93
3 Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang 0.159 250 persiapan 100 12 bln - 0.159 288 persiapan 85 12 bln - 276.20 92.07
4 Menerima pasien 0.899 4000 Speciment 100 12 bln - 0.899 4496 Speciment 85 12 bln - 273.40 91.13
5 Pengambilan spesimen dengan tindakan sederhana 1.798 4000 Speciment 100 12 bln - 1.798 4496 Speciment 90 12 bln - 278.40 92.80
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen rujukan 0.288 250 Speciment 100 12 bln - 0.288 288 Speciment 90 12 bln - 281.20 93.73
7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.201 250 persiapan 100 12 bln - 0.201 288 persiapan 85 12 bln - 276.20 92.07
8 Mempersiapkan bahan penunjang untuk 0.201 250 persiapan 100 12 bln - 0.201 288 persiapan 85 12 bln - 276.20 92.07
9 Membuat sediaan 0.354 1000 pasien 100 12 bln - 0.354 1180 pasien 90 12 bln - 284.00 94.67
10 Mewarnai sediaan 0.472 1000 Speciment 100 12 bln - 0.472 1180 pasien 90 12 bln - 284.00 94.67
11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara sederhana 0.192 950 Speciment 100 12 bln - 0.192 960 pasien 90 12 bln - 267.05 89.02
12 Melakukan pemeriksaan secara mikroskopik dan atau organoleptik 1.62 800 Speciment 100 12 bln - 1.62 812 pasien 90 12 bln - 267.50 89.17
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis 1.268 1200 Speciment 100 12 bln - 1.268 1268 pasien 90 12 bln - 271.67 90.56
14 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan metode cepat 0.425 2000 Speciment 100 12 bln - 0.425 2128 pasien 90 12 bln - 272.40 90.80
15 Melakukan pemeriksaan spesimen secara reaksi antara 0.36 900 Speciment 100 12 bln - 0.36 900 Speciment 90 12 bln - 266.00 88.67
16 Melakukan pemeriksaan spesimen secara aglutinasi kuantitatif /setara 0.641 500 Speciment 100 12 bln 0.641 916 Speciment 90 12 bln - 349.20 87.30
17 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan fotometri secara manual 1.23 2000 Speciment 100 12 bln 1.23 3076 Speciment 90 12 bln - 319.80 79.95
18 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 1.148 3000 Kegiatan 100 12 bln 1.148 5740 Kegiatan 90 12 bln - 357.33 89.33
19 Memelihara peralatan laboratorium 0.057 150 Kegiatan 100 12 bln 0.057 288 Kegiatan 90 12 bln - 358.00 89.50
20 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0.288 150 Kegiatan 100 12 bln 0.288 288 Kegiatan 90 12 bln - 358.00 89.50
21 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.288 150 Kegiatan 100 12 bln 0.288 288 Kegiatan 90 12 bln - 358.00 89.50
22 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.876 550 Kegiatan 100 12 bln 0.876 876 Kegiatan 90 12 bln - 325.27 81.32
14.40 14.40
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.88
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sumenep, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

H.Achmad Syamsuri,S.Kep.Ns
NIP. 19690327 199103 1005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.88 x 60% 53.93

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

85.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : JAN s/d 31 DES 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Sulaiha, A.Ma.K.

b.      N I P 19680206 199103 2 008

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laborat Kesehatan Penyelia

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS PANDIAN

H.Achmad Syamsuri S Kep NS
NIP 19690327 199103 1005 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. ELLYA FARDASAH MKes

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19770602 200501 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pandian

Sulaiha, A.Ma.K.
NIP. 19680206 199103 2 008 e.      Unit Organisasi Puskesmas Pandian

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. FATONI, M.Si.

b.      N I P 19631221 2000013 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

dr. H. FATONI, M.Si.
NIP. 19631221 2000013 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

 DAFTAR PENILAIAN PERILAKU KERJA

NAMA : Sulaiha, A.Ma.K.

NIP : 19680206 199103 2 008
PANGKAT/GOL : Penata Tk I / III d
INSTANSI : PUSKESMAS PANDIAN

UNSUR YANG DINILAI :

1 Orientasi Pelayanan : 80 (Baik)

2 Integritas : 80 (Baik)

3 Komitmen : 80 (Baik)

4 Disiplin : 79 (Baik)

5 Kerjasama : 80 (Baik)

6 Kepemimpinan : -

7 Jumlah 399

8 Nilai rata – rata 80 (Baik)

02 Januari 2015, 31 Desember 2014,

PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

Sulaiha, A.Ma.K. drg. ELLYA FARDASAH MKes

NIP. 19680206 199103 2 008 NIP. 19800105 200501 1 009

05 Januari 2015,
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. FATONI, M.Si.

NIP. 19631221 2000013 1 001