PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYA BAKONG
Alamat : Jl.Tgk. Chik Paya Bakong Desa Cempeudak Kecamatan Paya Bakong
Email : pkmpayabakong@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN YANG HARUS DIJAWAB SEBELUM

VAKSINASI COVID-19

Nama :
Pangkat/ NRP/ NIP :
Kesatuan :
NIK :
No. Hp :

N JAWABAN
PERTANYAAN KET
O YA TIDAK
Apakah pernah terkonfirmasi menderita Covid-
1.
19 ?
2. Apakah sedang hamil atau menyusui ?
Apakah sedang mengalami gejala ISPA dalam
3.
tujuh hari terakhir ?
Adakah keluarga serumah yang kontak
4. erat/suspek/konfirmasi/sedang dirawat karena
Covid-19 ?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau
mengalami gejala sesak napas, bengkak dan
5.
kemerahan setelah divaksinasi Covid-19
sebelumnya? (pertanyaan untuk vaksinasi ke-2)
Apakah Anda sedang mendapatkan terapi aktif
6.
jangka panjang terhadap penyakit kelainan darah ?
Apakah Anda menderita penyakit jantung (gagal
7.
jantung/penyakit jantung coroner) ?
Apakah Anda menderita penyakit Autoimun
8. Sismetik (SLE/Lupus, Sjogren, Vaskulitis, dan
autoimun lainnya) ?
Apakah Anda menderita penyakit ginjal (penyakit
ginjal kronis/sedang menjalani
9.
hemodialysis/dialysis peritoneal/transpalansi
ginjal/sindroma nefrotik dengan kortikosteroid) ?
Apakah Anda menderita penyakit Reumatik
10.
Autoimun/ Reumatik Arthritis ?
Apakah Anda menderita penyakit saluran
11.
pencernaan kronis ?
Apakah Anda menderita penyakit
12.
Hipertiroid/hipotiroid karena autoimun?
 Apakah Anda menderita kanker, kelainan darah,
13. imunokompromais/defisiensi imun, dan penerima
produk darah/transfuse?
Apakah Anda menderita penyakit Diabetes
14.
Melitus ?
15. Apakah Anda menderita HIV ?
Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma,
16.
PPOK, TBC) ?

Keterangan

*Khusus untuk Vaksin Sinovac berdasarkan rekomendasi PAPD (apabila terdapat

perkembangan terbaru terkait pemberian pada komorbid untuk Vaksin Sinovac dan /atau
jenis vaksin lainnya akan ditentukan kemudian)

 Apabila berdasarkan pengukuran suhu tubuh calon penerima vaksin sedang demam
(≥37,5 °C), Vaksinasi ditunda sampai pasien sembuh dan terbukti bukan menderita
COVID-19 dan dilakukan skrining ulang pada saat kunjungan berikutnya.
 Apabila berdasarkan pengukuran tekanan darah didapatkan hasil ≥ 140/90 maka
vaksinasi tidak diberikan.
 Jika terdapat jawaban Ya pada salah satu pertanyaaan nomor 1 - 13, maka vaksinasi
tidak diberikan.
 Untuk pertanyaan nomor 14, Penderita DM tipe 2 terkontrol dan HbA1C dibawah 58
mmol/mol atau 7,5% dapat diberikan vaksinasi.
 Untuk pertanyaan nomor 15, bila menderita HIV, tanyakan angka CD4 <200 atau
tidak diketahui maka vaksinasi tidak diberikan.
 Jika terdapat jawaban Ya pada salah satu pertanyaan 16, vaksinasi ditunda sampai
kondisi pasien terkontrol baik.
- Untuk pasien TBC dalam pengobatan dapat diberikan vaksinasi, minimal
setelah dua minggu mendapat Obat Anti Tuberkulosis
 Untuk penyakit lain yang tidak disebutkan dalam format skrining ini dapat
berkonsultasi kepada dokter ahli yang merawat

Kesimpulan

TD : mmHg
Dapat diberikan Vaksinasi SUHU :

Vaksinasi ditunda

Tidak diberikan
Yang Menerima Vaksin Paya Bakong, Februari 2021
Dokter Screening