PERNYATAAN RIIL

NOMOR : ………………………………………………………….

NAMA : ARMAN, S.Pd.I

JABATAN : KEPALA MADRASAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

375.000,- 375.000,-

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : Bimtek Penerapan EDM dan e-RAKM
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : 6 s/d 10 Januari 2021
Tempat : Ruang LAB MAN 3 Bener Meriah

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 375.000,-
Tiket Datang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara ke Lokasi : Rp. ………………………

Transport Pulang
Lokasi keTempat Kedudukan : Rp. 375.000,-
Tiket Pulang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara keTempat Kedudukan : Rp. ………………………
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat

dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang
ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh
dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Bener Kelipah, 5 Januari 2020

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang Membuat Pernyataan,

ARMAN, S.Pd.I MAHLIAWATI, S.Sy

NIP. 197011111998031008 Nip. 198405272006042001