ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN………………..

DI RUANG IGD RS…………………….

Oleh

Nama :

NIM :

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin :L/P Umur :

TRIAGE :merahkuninghijauhitam
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :
Kekuatan :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada Jumlah:…………cc
JVP :
Keluhan Lain: ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak Ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada RR : ... ... x/mnt
SaO2 : ................%
Keluhan Lain: … …
 DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : .....................................................................................................
Keluhan : .....................................................................................................
Mata
Fungsi penglihatan : .....................................................................................................
 Ukuran pupil : .........................................................................Isokor / Unisokor
Konjungtiva : ....................................................Sklera : ..................................
Keluhan : .....................................................................................................
Telinga
Fungsi Pendengaran : .....................................................................................................
Keluhan : .....................................................................................................

Hidung dan sinus

Inspeksi : .....................................................................................................
Pembangkakan : .........................................Pendarahan : .....................................
Keluhan : .....................................................................................................

Mulut dan tenggorok

Inspeksi : .....................................................................................................
Keadaan gigi : .....................................................................................................
Keadaan membran mukosa : ........................................................................................
Kesulitan menelan: .....................................................................................................
Leher
Inspeksi / palpasi : .....................................................................................................
Thoraks
Inspeksi : .....................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................
Perkusi Paru : .....................................................................................................
Perkusi Jantung : .....................................................................................................
Auskultasi Paru : .....................................................................................................
Auslkultasi Jantung : .....................................................................................................
Gambaran EKG : ..........................................JVP : .................................................
Sirkulasi
Frekwensi nadi : ......................................... Sa O2 : .....................................
Tekanan darah : .....................................................................................................
Suhu tubuh : .................... Suhu ekstremitas : ................................................
Sianosis : Bibir / kuku .............................. Pucat : ......................................
Turgor : .....................................................................................................
Abdomen
Inspeksi : .....................................................................................................
Auskultasi : .....................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................
Perkusi : .....................................................................................................
Jenis diet : ................................Nafsu makan : ....................................
Pengeluaran NGT : .....................................................................................................
Frekwensi BAB : ...............................Konsistensi feses : ......................................
 Keluhan makan dan BAB : ......................................................................................
Frekwensi BAK : ............................... Volume Urin : ..................................
Penggunaan kateter : ...........................Hematuri : ...............................................
Keluhan BAK : .....................................................................................................
Riwayat Kehamilan : .....................................................................................................
Perdarahan pervaginam : ..................................................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...................................................................
Ekstremitas
Inspeksi : .....................................................................................................
Masa otot : ...................................Tonus otot : .............................................
Kekakuan : ................................... Kejang : .................................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil:

Pengobatan / Terapi

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :

Tanggal/ Tujuan dan Kriteria

DP Intervensi TTD
Jam Hasil
Tanggal/
DP Implementasi Respon TTD
Jam
Tanggal/
DP Evaluasi TTD
Jam