Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth :
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kota Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Nama Lengkap (Termasuk Gelar) :
Tempat/tanggal lahir :
NIRA PPNI :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
No. STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :
Alamat : Rumah :
Telp/HP :
Email :
Tempat :
Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/STR Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Praktik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

Tanjungpinang,...................................20...
Pemohon,

(_________________________________)