Form Pengkajian
Form Pengkajian
1
Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : ………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
2
Obat yang pernah
didapat……………………………………………………………...
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
TW I………………………..………………………………………………………….
TW II………………………..…………………………………………………………
TW III………………………..………………………………………………………..
Penanganan yang dilakukan : ………………………..……………………………….
.........………………………..…………………………………………………………
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
ÿ Tidak ada ÿ Ada, tanggal :......……............
Hasil :
…………………………………………………………….
………………………………….………………………………….
………………………………….………..………………………….
………………………………….………………………...
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu :
ÿ Jantung ÿ Hipertensi ÿ Asma ÿ TBC ÿ Hepatitis ÿ PMS
ÿ HIV/AIDS ÿ TORCH ÿ Infeksi Saluran Kencing ÿ Epilepsi ÿ Malaria
b. Penyakit keluarga yang menular :
ÿ HIV/AIDS ÿ Hepatitis ÿ TBC ÿ PMS
c. Riwayat penyakit keturunan :
ÿ DM ÿ Hipertensi ÿ Jantung
d. Riwayat faktor keturunan :
ÿ Kelainan Kongenital ÿ Kelainan Jiwa ÿ Kelainan Darah
3
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas :
ÿ Tidak ada ÿ Ada,..................................................................................
b. Nutrisi
Makan terakhir pukul : ……..……., porsi : ....…………….., jenis :…………………
Minum terakhir pukul:....…………, jumlah……….......…cc, jenis :….....………..….
Nafsu makan: ÿ Baik, ÿ Menurun
c. Istirahat
Tidur malam :………… jam, keluhan………………..………………………………
Istirahat siang :………..jam, keluhan……………………………………..................
Kondisi saat ini
1) Bisa istirahat diluar kontraksi : ÿ Ya, ÿ Tidak, alasan………………..…
2) Kondisi fisik : ÿ Kuat ÿ Lemah ÿ Terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir pukul : ……………. Konsistensi : ……………………………………
BAK terakhir pukul : ..…………… Jumlah : ……..………………………………….
Keluhan saat BAB/BAK : ….…………………………………………………………
e. Psikologis
Siap melahirkan : ÿ Ya ÿ Tidak, alasan…………………………………………
Perasaan Ibu saat ini
ÿ Bahagia dan cooperatif ÿ Kecewa ÿ Malu ÿ Takut ÿ Sedih ÿ Cemas
ÿ Menolak ÿ Putus asa
f. Sosial
Perkawinan ke :...… Status : ÿ sah ÿ tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang :…....tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : ÿ Harmonis ÿ Kurang harmonis
Pengambilan keputusan :
ÿ Suami & Istri ÿ Suami ÿ Istri ÿ Keluarga besar
ÿ Lain-lain…….......................
Persiapan persalinan yang sudah siap :
ÿ Perlengkapan ibu ÿ Perlengkapan bayi ÿ Biaya
ÿ Calon donor ÿ pendamping ÿ Transportasi
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: ……………………………………………….
4
9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
ÿ Tanda dan gejala persalinan ÿ Teknik mengatasi rasa nyeri ÿ Teknik Meneran
ÿ Peran pendamping ÿ Mobilisasi dan posisi persalinan ÿ Proses persalinan
ÿ Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2. Pemeriksaan fisik
5
a. Wajah : ÿ Tidak ada kelainan ÿ Oedema ÿ Pucat
b. Mata : Conjunctiva : ÿ Merah muda ÿ Pucat ÿ Merah
Selera : ÿ Putih ÿ Kuning ÿ Merah
c. Mulut : Mukosa : ÿ Lembab ÿ Kering
Bibir : ÿ Segar ÿ Pucat ÿ Biru
d. Leher : ÿ Tidak ada kelainan ÿ Pembengkakan kelenjar limfe
ÿ Bendungan vena jugularis ÿ Pembesaran kelenjar tyroid
ÿ Lain-lain……………………………………………………………
e. Dada dan aksila :
Kelainan : ÿ Tidak ada ÿ Ada, jenis kelainan :…....………………
Payudara : Bentuk : ÿ Simetris ÿ Tidak simetris
Puting susu : ÿ Menonjol ÿ Datar ÿ Masuk
ÿ Dimpling
Pengeluaran kolostrum : ÿ Ada ÿ Tidak
Kebersihan : ÿ Bersih ÿ Kotor
Kelainan : ÿ Tidak ada ÿ Ada, jenis…………………………
f. Abdomen
Pembesaran perut : ÿ Sesuai umur kehamilan ÿ Tidak sesuai umur kehamilan
Arah : ÿ Melebar ÿ Memanjang
Bekas luka operasi : ÿ Tidak ada ÿ Ada,…………………………
Palpasi Leopold :
Leopold I : TFUT ………………………
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan/kiri perut ibu
(*coret yang tidak perlu )
Leopold III : bagian terendah janin teraba ÿ Bulat keras ÿ Bulat lunak
Leopold IV :
Perlimaan : Kedua jari tangan pemeriksa ÿ Bertemu ÿ Tidak bertemu
TFU ( Mc Donald) :…………………..cm
TBBJ (Johnson Tausak) :………….…gram
His : ÿ Tidak ada ÿ Ada, frekuensi.….x/10mnt, durasi……detik
Auskultasi : DJJ ……….x/mnt ÿ Teratur ÿ Tidak tertatur
g. Genetalia dan anus
6
VT tanggal :..…/..…/…….jam:…………… oleh: ……………...………………..…
Vulva : Pengeluaran : ÿ Tidak ada ÿ Ada, berupa:............................….
ÿ Sikatrik ÿ Varices ÿ Oedema
Tanda infeksi : ÿ Merah ÿ Bengkak
ÿ Nyeri (jika ada : pada.........………............)
Vagina : ÿ Skibala ÿ Nyeri (jika ada: pada……………..............)
ÿ Tumor/masa
7
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru ÿ Merah muda
i. Kaki : ÿ Asimetris ÿ Simetris ÿ Oedema ÿ Varices
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru ÿ merah muda
Refleks patella kanan/kiri : ………/………
3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb :……….gram% Proteinuria :…………. Reduksi urin :………………….
b. Golongan darah : ………. Rh : ………,
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :………………………………..
d. USG dan NST (kalau ada) :...………………………………………………………
e. Lain-lain:……………………………………………………………………………
III. ANALISIS
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………
IV. PENATALAKSANAAN
8
Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &
Jam Tanda tangan
9
CATATAN PERKEMBANGAN
10
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Nama Terang &
(SOAP) Tanda tangan
11
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Nama Terang &
(SOAP) Tanda tangan
12
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Nama Terang &
(SOAP) Tanda tangan
13
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Nama Terang &
(SOAP) Tanda tangan
Mengetahui, …….......,………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa
Mengetahui,
Pembimbing institusi
14
15