Nama : Yosi Sumila Situmeang

Kelas : 1A

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Contoh Pengkajian Keperawatan

Pembahasan

Seorang bapak S datang ke poli klinik penyakit dalam, mengatakan sudah 3 minggu
mengalami batuk, setiap kali btukl mengeluarkan dahak kental berwarna kehijauan,
Bapak S juga mengatakan susah bernapas, tidak nafsu makan dan sering terbangun
malam karena berkeringat. Pada pemeriksaan fisik ditermukan data RR : 24 x/menit,
HR: 76 x/menit, BB: 52 Kg, TB: 165 Cm, HB: 11,5.

Tindakan apa yang akan dilakukan?

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama                : Bapak S
Jenis Kelamin  : Laki-laki
Keluhan Utama   : Pasien mengalami batuk dan susah bernapas
Data Subjeltif      : Pasien mengatakan sesak pada bagian paru-paru
Data Objektif      : - RR : 24x/menit
 - HR : 76×/menit
- BB : 52 kg
- TB : 165 cm
- HB : 11,5

2. Pengkajian Primer
a. Airway
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
- Menggunakan otot aksesori pernapasan
- Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
- Papiledema
- Penurunan haluaran urine

3. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b. Sirkulasi
 Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
  Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
 Heart rate : takikardi biasa terjadi
 Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic)
dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering
menunjukkan normal
 Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
c. Integritas Ego
 Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
 Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan
 Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
 Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
e. Eurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motorik
f. Respirasi
 Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
 Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
h. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
Eklampsia
Gejala berikut terlihat pada 6 sampai 8 jam pertama kehidupan :

- Takipnea (lebih dari 60 kali per menit)

- Retraksi interkostal dan sternal
- Dengkur ekspiratori
- Pernafasan cuping hidung
- Sianosis sejalan dengan peningkatan hipoksemia
- Menurunnya daya komplian paru (nafas ungkang-ungkit paradoksal)
- Hipotensi sistemik (pucat perifer, edema, pengisian kapiler tertunda
lebih dari 3 sampai 4 detik)

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa
tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Pasien dapat Pasien lebih o   Berikan o   Penyembuhan
menerangkan tenang pembelajaran dari dari gagal nafas
hubungan antara menghadapi apa yang mungkin
proses penyakit penyakitnya. dibutuhkan memerlukan
dan terapi pasien. Berikan perhatian,
o informasi dengan konsentrasi dan
Mengidentifikas jelas dan energi untuk
i dengan benar dimengerti. Kaji menerima
tanda dan gejala potensial untuk informasi baru.
yang kerjasama dengan Ini meliputi
membutuhkan cara pengobatan tentang proses
perhatian medis di rumah. penyakit yang
 Meliputi hal yang akan menjadi
dianjurkan. berat atau yang
sedang
o   Diskusikan mengalami
follow-up care penyembuhan.
misalnya o   Alasan mengerti
kunjungan dokter, dan butuh untuk
test fungsi sistem follow up care
pernafasan dan sebaik dengan
tanda/gejala yang apa yang
membutuhkan merupakan
evaluasi/intervens kebutuhan untuk
i. meningkatkan
partisipasi pasien
dalam hal medis
dan mungkin
mempertinggi
kerjasama
dengan medis.

2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan

nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan,
batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o Mengeluarkan Pasien bisa
o   Catat karakteristiko   Suara nafas terjadi
sekret tanpa bernafas dengan dari suara nafas karena adanya
kesulitan lancar. o   Pertahankan aliran udara
o posisi melewati batang
 Memperlihatkan tubuh/posisi tracheo branchial
tingkah laku kepala dan dan juga karena
mempertahanka gunakan jalan adanya cairan,
n jalan nafas nafas tambahan mukus atau
bila perlu sumbatan lain
dari saluran nafas
o   Pemeliharaan
jalan nafas bagian
nafas dengan
paten

C. Implementasi
No Waktu Implementasi Tanda tangan
1 08.00 Pasien masuk UGD Pengkajian
2 08.30 Pemasangan Ventilator
3 09.00 Pengukuran TTV
4 09.30 Melakukan pemasangan infus dan
injeksi
5 11.00 Memberi posisi relaksasi
6 13.00 Melaksanakan KJP
7 13.30 Pengkajian TTV

D. Pelaksanaan
Dalam memenuhi kebutuhan klien perawat melaksanakan fungsinya secara
independent, interdependent dan dependent. Secara independent perawat
melaksanakan tindakan keperawatan atas dasar inisiatif sendiri, contoh :
memberikan oksigen jika klien sesak nafas, fungsi dependent perawat melakukan
latihan fisioterapi, sedangkan fungsi interdependent perawat melakukan
 kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya, contohnya program
pengobatan.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang merupakan
penilaian dari asuhan keperawatan sesuai tujuan keperawatan yang telah
ditentukan kemungkinan yang dapat terjadi dari evaluasi sebagai berikut :
a. Masalah klien dapat teratasi seluruhnya
b. Masalah klien dapat diatasi sebagian
c. Masalah klien sama sekali tidak dapat teratasi
d. Kemungkinan timbul masalah baru.