SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar saya adalah ………….. bedasarkan Perjanjian ……….. dengan nomor ………. ,
tertanggal ……………….. antara …………… dengan ……………….
2. Bahwa dalam perjanjian tersebut di atas saya mempunyai kewajiban untuk ……………
3. Bahwa saya berdasarkan hal tersebut di atas, saya menyatakan mempunyai hutang yang harus
dibayarkan kepada ……………. Sebesar Rp ………………………..
4. Bahwa saya akan melakukan pembayaran dengan cara ………………..
5. Bahwa apabila saya tidak menepati janji membayarkan uang sebesar Rp……….. tersebut sampai
dengan tanggal ……………….. , maka saya bersedia dituntut secara hukum baik secara pidana
maupun perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dan dengan
penuh kesadaran. Atas Perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, …………………………..

Materai 10.000

(…………………………………….)