Anda di halaman 1dari 10

S : Mata kiri kemasukan benda asing pada saat mengendarai motor, nyeri dan terasa mengganjal

pada mata kiri. Pasien sudah mencuci mata kiri nya dengan air namun keluhan tidak berkurang, mata
kiri merah (+), penglihatan kabur pada mata kiri (-). Keluhan lain tidak ada.

O : TD = 122/80 mmHg ; N = 75x/i ; RR = 20x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = normochepali

Mata =

- CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

- Kedudukan Bola Mata : Ortoforia

- Palpebra superior inferior : Hiperemis (-/-), edema (-/-)

- Silia : trichiasis (-/-), madarosis (-/-)

- Ap. lakrimalis : sumbatan (-/-)

- konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/+), terdapat serbuk halus (-/+),
pterigium (-/-), pingekuela (-/-)

- kornea : jernih (+/+)

- COA : darah (-/-), pus (-/-)

Leher = dbn

THT = dbn

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

Ekstremitas = akral hangat, CRT <2dtk

A : Corpus Alienum okuli sinistra

P : Irigasi dengan normal saline OS

Asam mefenamat 3x500mg

Tetes mata kloramfenikol 3x2gtt

Edukasi :

- kontrol ulang ke poliklinik mata

- Hindari mengucek mata

- Gunakan kacamata pelindung


S : Nyeri kepala sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada bagian depan kepala, nyeri dirasakan seperti diikat
dan hilang timbul, membaik dengan istirahat dan memberat jika beraktivitas. Keluhan mual (+),
muntah (+) sebanyak 2x, kejang (-), pingsan (-), kelemahan anggota tubuh (-), nyeri ulu hati (-),
demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat
DM disangkal.

O : TD : 130/80 mmHg ; N = 98x/i ; RR = 20x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

Leher = dbn

THT = dbn

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

Ekstremitas = akral hangat, CRT <2dtk, kekuatan motorik 5/5/5/5, sensoris +/+/+/+

Pemeriksaan GDS : 100mg/dl

A : Chepalgia

P : Asam mefenamat 3x500mg (setelah makan)

Domperidone 2x1 tab

Ranitidine 2x1 tab

Vit. B comp 1x1 tab

Edukasi :

- Banyak istirahat, hindari makan makanan yang banyak mengandung pengawet

- Jika keluhan tidak membaik, kontrol ke poliklinik saraf

S : Pasien mengeluh batuk berdahak sejak 3 minggu SMRS. Batuk berdahak berwana kuning
kehijauan, darah (-). Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 1 bulan, pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan sekitar 5 Kg, sering berkeringat
(+). Keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-). Pasien mengeluh nyeri ulu hati terasa seperti di tusuk,
tidak menjalar, mual (-), muntah (-), kembung (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Kontak
dengan pasien TB disangkal, R8iwayat DM di sangkal, Riwayat Hipertensi disangkal.

O : TD = 110/80 mmHg; N = 80x/i ; RR = 20x/i ; Suhu = 37.8


Kepala = Normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

Leher = Pem. KGB (+) regio subclavicula

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (+/+)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), Gallop (-)

Abdomen = supel, NT (+) regio epigastrium, hipertimpani, BU (+),

Ekstremitas = akral hangat, CRT < 2dtk

Pemeriksaan EKG : Sinus Rytme

Rontgen Thoraks : Kesan TB Paru

A : Susp. TB Paru Kasus Baru +Dispepsia

P : Saran : Pemeriksaan Darah Rutin & BTA Sputum SPS dari ruangan perawatan

MRS, Alih rawat Sp.PD

IVFD Asering 20gtt/menit

Inj. Omeprazole 1x1 vial

Inj. Ceftriaxone 1x2gr (ST -)

Erdostein 2x300 mg

Paracetamol 3x500mg

Sucralfat syr 4x2 cth

Curcuma 1x1 tab

Edukasi :

- Edukasi mengenai penyakit serta pengobatannya

- Edukasi mengenai etika batuk

- Edukasi untuk menghindari makan makanan yang pedas, asam, kopi.

S : Keluhan gatal pada mata kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan mata gatal diikuti dengan mata
merah, berair dan terdapat banyak kotoran mata terutama pada saat bangun tidur, terasa
mengganjal (-), riwayat kemasukan benda asing (-), riwayat trauma (-), penglihatan menjadi kabur
(-). Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-). Riwayat pengobatan (+) sudah di obati dengan tetes mata
insto yang dibeli di apotik. Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya disangkal, riwayat operasi
pada mata disangkal.

O : TD = 132/88 mmHg ; N = 80x/i ; RR = 20x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = normochepali

Mata =

- CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

- Kedudukan Bola Mata : Ortoforia

- Palpebra superior inferior : Hiperemis (-/-), edema (-/-)

- Silia : trichiasis (-/-), madarosis (-/-)

- Ap. lakrimalis : Terdapat sekret berwarna kuning kental (+/-), sumbatan (-/-)

- konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva (+/-), injeksi silier (-/-), pterigium (-/-), pingekuela (-/-)

- kornea : jernih (+/+)

- COA : darah (-/-), pus (-/-)

Leher = dbn

THT = dbn

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

Ekstremitas = akral hangat, CRT <2dtk

A : Konjungtivitis bakteri okuli dextra

P : Tetes mata kloramfenikol 3x2gtt

Cetirizine 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

Edukasi :

- Kompres dan bersihkan mata dengan air hangat

- Hindari mengucek mata

- Gunakan kacamata pelindung

- kontrol ulang ke poliklinik mata


S : Nyeri dada sebelah kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa seperti ditekan, nyeri menjalar sampai ke
rahang dan lengan kiri, nyeri dirasakan terus menerus, mual (+), muntah (+) 1 kali, nafas terasa
tersengal, berkeringat dingin (+), batuk (+), demam (-). Keluhan nyeri dada sebelumnya tidak ada,
riwayat trauma (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat darah tinggi disangkal, kencing manis
disangkal.

O : TD : 112/63 mmHg; N = 58x/i ; RR = 26x/i ; Suhu = 36.7

Kepala = normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

Leher = dbn

THT = dbn

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

Ekstremitas = akral dingin, CRT <2dtk

Hasil laboratorium : GDS = 112mg/dl ; darah rutin =dalam batas normal,

Pemeriksaan EKG : STEMI Anterolateral

A : STEMI Anterolateral + Syok Kardiogenik

P : ISDN 5 mg Sublingual

Clopidogrel 1x300mg

Aspilet 1x320mg

Drip Streptokinase 1,5Juta unit + NS 50cc 30gtt/menit makro--> selama 30 menit

Drip dobutamin 1 amp + NaCl 100cc --> 5 gtt/menit, titrasi 5 gtt/15 menit

IVFD RL XX gtt/makro

Monitor Tanda vital follow up per 15 menit

Rujuk ke RSMH
S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin hari
semakin memberat, nyeri dada (-), batuk (+) sejak 1 minggu, riwayat menggunakan bantal tinggi
pada saat tidur (+), sering terbangun malam hari karena sesak, pasien juga mengeluh bengkak pada
kedua kaki sejak 1 minggu terakhir. Keluhan BAB keras (+) sejak 3 hari. Riwayat darah tinggi (+) tidak
rutin minum obat, riwayat kencing manis (-).

O : TD = 133/80 mmHg; N = 113x/i ; RR = 30x/i ; Suhu = 37

Kepala = Normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

Leher = Pem. KGB (-), JVP 5+3 CmH2O

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), Gallop (-)

Abdomen = supel, NT (-), BU (+).

Ekstremitas = akral hangat, CRT < 2dtk, edema ekstremitas bawah (+)

Pemeriksaan EKG : Sinus rytme

Pemeriksaan Rontgen Thoraks : Cardiomegali & edema paru akut

A : Congestive Heart Disease + udema paru akut

P : Pemeriksaan laboratorium : DR,GDS,Ur/Kr, natrium, kalium, chlorida, albumin -->Dari ruangan


perawatan

IVFD RL gtt X/menit mikro

O2 Sungkup 6L/menit

Pasang kateter

Inj. Furosemid 2x1 amp (IV) extra

inj. ceftriaxone 2x1 gr

Ambroxol syr 3x1cth

kompolax syr 2x1 c

spironolakton 1x25mg

ramipril 1x2,5mg

Aspilet 1x80mg

MRS, Alih rawat Sp.PD


S : Tidak bisa BAK sejak 6 jam SMRS. Tidak bisa BAK. Riwayat nyeri pada saat BAK (+) sejak 3 hari
terakhir. Pasien juga mengeluh BAK terasa teputus putus dan terasa tidak puas sejak 2 bulan
terakhir. Riwayat BAK berdarah (-), riwayat BAK berpasir (-), keluhan demam (-), nyeri pinggang (-),
mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-). BAB tidak ada keluhan. Riwayat darah tinggi
dan kencing manis di sangkal.

O : TD : 130/80 mmHg; N = 90x/i ; RR = 22x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)

Leher = dbn

THT = dbn

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = tegang, nyeri tekan (+) regio suprapubik, BU (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas = akral hangat, CRT <2dtk

Foto polos abdomen = dbn

A : Retensio urine e.c susp BPH

P : Pasang Kateter

Inj. Ketorolak 1x1 amp

Saran kontrol poliklinik Sp.B


S : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus tidak dipengaruhi
aktivitas dan cuaca. Nyeri dada (-), batuk (+) berdahak berwarna kuning, darah (-) sejak 1 minggu
SMRS, batuk dirasakan sepanjang hari. Batuk sudah sering di alami pasien dalam 1 tahun terakhir,
namun pasien hanya mengkonsumsi obat batuk berdahak yang dibeli sendiri di apotek, keluhan
sedikit berkurang, namun dalam 1 minggu terakhir batuk tidak membaik dan timbul sesak. Demam
(-), sering berkeringat (-), penurunan berat badan (-), muntah (-). BAB dan BAK normal. Riwayat
kebiasaan merokok (+). Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-)

O : TD = 140/80 mmHg ; N = 80x/i ; RR = 32x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = normochepali,

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) isokor

Leher = dbn

Mulut = sianosis (-), pursed lip (-)

Paru = simetris, vesikuler, wh (+/+), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), gallop (-)

abdomen = Supel, NT (-), BU (+)

Ekstremitas = akral hangat, CRT < 2dtk, jari tabu (-)

A : Dypsnue ec PPOK eksaserbasi akut

P : Nebulizer combivent 6x1

O2 Kanul 4L/i

IVFD Tutofusin 1 Flash/12 jam gtt XV makro

IVFD Aminofilin 30cc dalam 70 cc D5% habis dalam24 jam (gtt V mikro)

Inj. Vicilin 3x1,5 gr

Inj. Hidrokortison 2x100mg

Inj. nairet 3x0,3cc subkutan deltoid

Lactrine syr 2x1C

MRS, Alih rawat Sp.PD


S : Perut membesar sejak setengah bulan yang lalu. Pasien merasakan perut dan kaki nya yang
semakin hari semakin membengkak, mual (-), muntah hitam/darah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-),
sesak (-), nyeri dada (-). Pasien juga mengeluh BAB hitam (+) sejak 3 hari terakhir. Riwayat sakit liver
di sangkal, Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. BAK berwarna kuning pekat.

O : TD = 185/89 mmHg; N = 94x/i ; RR = 27x/i ; Suhu = 36.7

Kepala = Normochepali

Mata = CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) isokor

Mulut = sianosis (-)

Leher = Pem. KGB (-)

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), Gallop (-)

Abdomen = Cembung, acites (+), shifting dullnes (+), NT (-), BU (+).

Ekstremitas = akral hangat, CRT < 2dtk, edema pretibial (+)

Pemeriksaan fungsi hepar = HbsAg (+)

A : Ascites + Melena ec susp. sirosis hepatis

P : IVFD Asering X gtt mikro

Inj. Furosemide 3x1 Amp

Inj. Omeprazole 1x40mg

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Curcuma 3x1 tab

Spironolakton 2x100mg tab

Lactulac 3x1 C

MRS, Alih rawat PDL


S : lemas sejak 1 minggu SMRS, Tubuh terasa lemas dan tidak bertenaga, mual (-), muntah (-), sesak
nafas (-), nafsu makan menurun sejak 1 minggu terakhir, batuk (-), pilek (-). Pasien memiliki riwayat
gagal ginjal namun menolak untuk cuci darah dan hanya mengkonsumsi obat oral saja berupa
(omeprazole, candesartan, anemolat, amlodipine, calos). Riwayat darah tinggi (+), riwayat kencing
manis (-).

TD = 120/85 mmHg; N = 85x/i ; RR = 22x/i ; Suhu = 36.6

Kepala = Normochepali

Mata = CA (+/+), SI (-/-), RC (+/+)

Mulut = Bibir pucat (+)

Leher = Pem. KGB (-)

Paru = simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung = BJ I/II Reguler, Mr (-), Gallop (-)

Abdomen = supel, NT (-), perkusi timpani, BU (+).

Ekstremitas = akral dingin, CRT < 2dtk,

Pemeriksaan darah rutin = HB 7gr/dl

A : Anemia ec Chronic Kidney Diseases

P : IVFD RL XX gtt makro

Inj. Omeprazole 1x40mg

Asam folat 3x1 tab

Candesartan 1x8mg

Amlodipine 1x10mg

Callos 3x1 tab

MRS, Alih rawat Sp.PD