Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

ISCHIALGIA

Disusun Oleh
dr. Mukhamad Andrey Meynar Pratama
Dokter Internship RS Nahdlatul Ulama Tuban

Pendamping

dr. Nervi Lisa P


dr. Dewi Trisnowati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA


RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN
JAWA TIMUR
2020
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. D
Umur : 360 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Alamat : Tenggerwetan, Kerek
Suku : Jawa
Tanggal periksa : Juli 2020

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar ke kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli umum RSNU dengan keluhan nyeri pinggang sejak
beberapa tahun terakhir. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang (bagian tengah)
sampai telapak kaki kiri, nyeri terus-menerus seperti ditusuk benda tumpul tanpa diikuti
rasa terbakar atau panas

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat sakit serupa : Tidak pernah ada keluhan serupa sebelumnya
- Riwayat sakit gula : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : satu pak sehari
- Riwayat minum jamu-jamuan : suka minum jamu sachet
- Riwayat olah raga : renang min. 1x/seminggu
- Riwayat berekreasi : jarang berekreasi
Riwayat Gizi.
Pasien makan sehari-harinya biasanya antara 2-3 kali dengan nasi sepiring, sayur,
dan lauk pauk seperti telur, tahu-tempe kerupuk, dan ayam atau jarang dengan daging.
Pasien jarang makan buah-buahan Penderita termasuk orang yang makannya tidak
teratur karena pekerjaannya yang menuntut demikian.

ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit : kulit gatal (-)
2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala tidak rontok, luka pada kepala (-),
benjolan/borok di kepala (-)
3. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman
baik.
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit
7. Tenggorokan : Sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-), batuk darah (-)
9. Kadiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-)
10. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut
(-), BAB tidak ada keluhan
11. Genitourinaria : BAK lancar, 3-4 kali/hari warna dan jumlah biasa
12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)
Psikiatrik : emosi stabil, mudah marah (-)

13. Muskuloskeletal : Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot(-)
14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)
Bawah : bengkak (-), sakit (+) kiri

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital dan Status Gizi
Nadi : 82 x/m, regular, isi tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/m, kedalaman cukup, reguler
Suhu : 36,5oC peraksila
Tensi : 130/70 mmHg
BB : 70 kg
TB : 170 cm
3. Kulit
Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah


dicabut, atrofi m. Temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik
wajah/bells palsy (-)
5. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+) ,
katarak (-/-), radang/conjunctivitis/uveitis (-/-)

6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi
(-), sadle nose (-)

7. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis
(-), tremor (-)

8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas
normal

9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
limfe (-), lesi pada kulit (-)

11. Thoraks
Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)

- Cor : I : ictus cordis tak tampak


P : ictus cordis tak kuat angkat
P : batas kiri atas : SIC II Linea Parasternal Sinistra
batas kanan atas : SIC II Linea Parasternal Dextra
batas kiri bawah : SIC V Linea Midclavicular Sinistra
batas kanan bawah :SIC IV Linea Parasternal Dextra
batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-)
- Pulmo : (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : fremitus raba kiri sama dengan kanan
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan Rh - -
- -
- -
12. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
P : timpani seluruh lapang perut
A : peristaltik (+) normal
13. Sistem Collumna Vertebralis
I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (+)

14. Ektremitas: palmar eritema (-/-), Capillary refill time < 2 detik, arteri dorsalis pedis
teraba kuat
akral dingin oedem

- - - -

- - - -

15. Sistem genetalia: dalam batas normal


16. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Luhur :dalam batas normal
Fungsi Vegetatif:dalam batas normal
Fungsi Sensorik :dalam batas normal
Fungsi motorik :
K 5 5 T N N RP - -

5 5 N N - -

Reflek Fisiologis D/S

- BPR/TPR +2/+2
- TPR/ACR +2/+2
Rangsang Radikuler D/S

- Tes laseque -/-


- Tes Bragard -/-
- Tes Sicard -/-
- Tes Patrick -/-
- Tes Kontrapetrick -/-
17. Pemeriksaan Psikiatrik
Penampilan : sesuai umur, perawatan diri cukup
Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis
Afek : appropriate
Psikomotor : normoaktif
Proses pikir : bentuk : realistik
isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
arus : koheren
Insight : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto polos Lumbosacral AP/Lateral
Kesimpulan: Spondylosis
DAFTAR MASALAH
1. Nyeri pada pinggang hingga kaki kiri
PENATALAKSANAAN DAN KIE
KIE
1. Menjelaskan bahwa sakit pinggang yang menjalar ke kaki kiri
kemungkinan berasal dari adanya gangguan pada saraf di bagian tulang belakang.
2. Perencanaan program fisioterapi, guna mengembalikan serta
mengurangi keluhan pasien.
Medikamentosa
Meloxicam 2x7,5mg
Mecobalamin 2x500mg
Gabapentin 2x100mg
Tizanidine HCL 1x1 tab

PROGNOSIS
Dubia