FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/ Jam MRS : 05 – 02 – 2019 / 12.00 WIB

Ruang : Instalasi Gawat Darurat
No. Register :
Dx. Medis : Asma Bronkial
Tgl Pengkajian : 24 – 09 – 2019 / 15.00 WIB

Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa / WNI
Bahasa : Daerah disekitar tempat tinggal
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Tepi Danau

Suami/ Istri/ Orangtua

Nama : Tn. O
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Tepi Danau
PenanggungJawab
Nama : Tn. O
Alamat : Tepi Danau

Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas, mengalami batuk produktif dan mengeluarkan sputum yang
kental, timbul pada cuaca dingin dan kelelahan.

Upaya yang telah dilakukan :

Berobat ke puskesmas pada saat penyakitnya kambuh

Terapi yang telah diberikan :

1. Pada tanggal 06 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Infuse Rl,
Cefriaxon 1x2gr Iv, Methyl Prenidsolone 2x125gr IV, Ventolin 3x2gr
Nebulizer, Aminopilin 3x24gr Drip, Ambroxol 3x1 5cc per oral.
2. Pada tanggal 07 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Infuse Rl,
Cefriaxon 1x2gr Iv, Methyl Prenidsolone 2x125gr IV, Ventolin 3x2gr
Nebulizer, Aminopilin 3x24gr Drip, Ambroxol 3x1 5cc per oral,
Mucogard 3x1 5cc per oral, Ranitidin 3x25gr IV.
3. Pada tanggal 08 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Cefriaxon 1x2gr
IV, Methyl Prenidsolone 2x125gr IV

Riwayat Kesehatan Dahulu:

Pasien di diagnosa menderita asma sejak 3 tahun yang lalau. Pada saat
sakitnya kambuh pasien pergi berobat ke puskesmas
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ny. A adalah anak tunggal yang menikah dengan Tn. O yang merupakan
anak ke 2 dari 3 bersaudara, orang tua Ny. A sudah meninggal dan ibunya
menderita asma, sedangkan ke 2 mertuanya masih hidup. Saudara ipar
Ny. A tinggal dalam satu rumah bersamanya. Ny. A dan Tn. O memiliki
satu anak laki – laki yang merupakan seorang perokok aktif .
Genogram :

Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit :

Ny. A tinggal di dkat sungai yang tercemar limbah rumah tangga, dan
tinggal satu rumah dengan seorang perokok aktif

PolaFungsiKesehatan
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Pada saat penyakitnya kambuh pasien mau pergi berobat ke
puskesmas, akan tetapi pasien adalah seseorang yang jarang untuk
berolahraga
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada saat sebelum sakit pola makan pasien terpenuhi secara normal
atau lengkap. Namun pada saat sakit pasien hanya mampu
menghabiskan makanannya sebanyak 3 – 4 sendok sajadari porsi yang
disediakan
3. Pola Eliminasi
Pola eliminasi pasien sebelum dan saat sakit tidak mengalami masalah
4. Pola Aktivitas
Pada saat pasien sehat atau saat sebelum sakit aktivitasnya berjalan
normal, namun pada saat pasien menagatakan bahwa serin merasa
badannya lemas dan merasa pusing saat berdiri dan berjalan sehingga
aktivitasnnya menngalami gangguan
5. Pola Istirahat-Tidur
Pada saat sakit pasien mengatakan bahwa istirahatnya terganggu
karena hanya dapat beristirahat selama 1 – 2 jam saja pada malam hari
dan hanya dapat tidur selama 3 – 4 jam karena merasa sesak.
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan memberikan tanggapa
yang normal saat diajak berbicara dan saat ditanya dapat menjawab
7. Pola Konsep Diri
Pasien tidak memiliki masalah dengan konsep diri
8. Pola Hubungan – peran
Pasien memiliki peran dan hubungan yang baik dengan kdluarganya
maupun masyarakat disekitar dia tinggal
9. Pola Fungsi Seksual-seksualitas
Pasien tidak memiliki masalah pada pola fungsi seksual dan
seksualitasnya yang sudah memasuki fase menopouse
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien tidak ada masalah dengan mekanisme kopingnya
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien selalu berfikir positif tentang penyakitnya dan selalu taat
beribadah

PemeriksaanFisik
1. Status KesehatanUmum
Keadaan/ Penampilan Umum : lemah, cemas, gelisah
Kesadaran : compos metis (GCS) 15
BB sebelum sakit :
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg, Suhu : 37oC, N : 80x/menit,
RR : 28x/menit
GCS : 15
TB : ......
 2. Kepala
Tidak ada masalah
3. Leher
Normal
4. Thorax (Dada)
Normal
5. Abdomen
Pemeriksaan dengan metode IAPP pada abdomen normal tidak ada
masalah
6. TulangBelakang
Normal dan tidak ada masalah
7. Ekstremitas
Dilakukan dengan menguji kekuatan otot hasilnya normal dan tidak ada
masalah
8. Genetalia dan Anus
Normal dan tidak ada masalah
9. Pemeriksaan Neurologis
Normal

Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 Hematolog
 Hemoglobin 14,5 12-16/13-18 Gr/dl
 Leukosit 7.000 5.000-10.000 /mm
 Hematokrit 46 36-43/40-48 %
 Trombosit 241.000 150.000-400.000 /mm
2 Kimia Klinik
 LED 1 jam 35 0-10/0-15 /mm
 Hitung Jenis -1-1-168/20/12 0-1/1-3/2-6/50/70/20-40 %

2. Radiologi
 Dilakukan pemeriksaan rontgen pada thoraks dengan hasil tidak ada
kelainan pada thoraks
Terapi
1. Oral
Pada tanggal 06 – 02 – 2018 diberikan ambroxol 3x1 5cc
Pada tanggal 07 – 02 – 2018 diberikan ambroxol 3x1 5cc dan mucogard
3x1 5cc
2. Parenteral
Tidak ada
3. Lain-lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

No Tanggal/ Jam Pengelompokan Data Etiologi Masalah

1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/ Jam DiagnosaKeperawatan Paraf