FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/ Jam MRS : 05 – 02 – 2019 / 12.00 WIB

Ruang : Instalasi Gawat Darurat
No. Register :-
Dx. Medis : Asma Bronkial
Tgl Pengkajian : 24 – 09 – 2019 / 15.00 WIB

Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa :
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Tepi Danau

Suami/ Istri/ Orangtua

Nama : Tn. O
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Tepi Danau

Penanggung Jawab
Nama : Tn. O
Alamat : Tepi Danau

Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh Sesak nafas satu minggu yang lalu namun sesak nafas
semakin memberat disertai batuk,pasien diagnosa asma bronkial sejak 3
tahun yang lalu, keluhan pasien sesak, batuk produktif positif di sertai
sputum yang kental pada saat pengkajian ditemukan keluhan nafas sesak
batuk produktif. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik pusing, irama nafas
tidak teratur kedalam nafas dangkal espirasi lebih panjang dari inspirasi
bunyi nafas wizing pasien tanpak gelisah, terpasang nasal kanul oxsigen 4
liter.Pada tanggal 06 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Infuse Rl,
Cefriaxon 1x2gr Iv, Methyl Prenidsolone 2x125gr IV, Ventolin 3x2gr
Nebulizer, Aminopilin 3x24gr Drip, Ambroxol 3x1 5cc per oral.Pada tanggal
07 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Infuse Rl, Cefriaxon 1x2gr Iv, Methyl
Prenidsolone 2x125gr IV, Ventolin 3x2gr Nebulizer, Aminopilin 3x24gr Drip,
Ambroxol 3x1 5cc per oral, Mucogard 3x1 5cc per oral, Ranitidin 3x25gr
IV.Pada tanggal 08 – 02 – 2018 telah diberikan terapi : Cefriaxon 1x2gr IV,
Methyl Prenidsolone 2x125gr IV.
Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pasien di diagnosa menderita asma sejak 3 tahun yang lalu, kemudian
pasien sesak batuk produktif positif di sertai sputum yang kental pada saat
pengkajian ditemukan keluhan sesak nafas batuk produktif. Pada saat
dilakukan pemeriksaan fisik pusing TD: 130/70mmHg,Suhu,37C
N:80x/menit,RR: 28x/menit, irama nafas tidak teratur kedalaman nafas
dangkal espirasi lebih panjang dari inpriasi bunyi nafas wizing pasien
tanpak gelisah. Terpasang nasal kanul oxsigen 4 liter.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ny. A adalah anak tunggal yang menikah dengan Tn. O yang merupakan
anak ke 2 dari 3 bersaudara, orang tua Ny. A sudah meninggal dan ibunya
menderita asma, sedangkan ke 2 mertuanya masih hidup. Saudara ipar
Ny. A tinggal dalam satu rumah bersamanya. Ny. A dan Tn. O memiliki
satu anak laki – laki yang merupakan seorang perokok aktif .
Genogram :

Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit :

Ny. A terpapar polusi udara , karena tinggal satu rumah dengan anak laki-
lakinya yang merupakan perokok aktif

Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Pada saat penyakitnya kambuh pasien mau pergi berobat ke
puskesmas, akan tetapi pasien adalah seseorang yang jarang untuk
berolahraga
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada saat sebelum sakit pola makan pasien terpenuhi secara normal
atau lengkap. Namun pada saat sakit pasien hanya mampu
menghabiskan makanannya sebanyak 3 – 4 sendok sajadari porsi yang
disediakan
3. Pola Eliminasi
Pola eliminasi pasien sebelum dan saat sakit tidak mengalami masalah
4. Pola Aktivitas
Pada saat pasien sehat atau saat sebelum sakit aktivitasnya berjalan
normal, namun pada saat pasien menagatakan bahwa serin merasa
badannya lemas dan merasa pusing saat berdiri dan berjalan sehingga
aktivitasnnya menngalami gangguan
5. Pola Istirahat-Tidur
Pada saat sakit pasien mengatakan bahwa istirahatnya terganggu
karena hanya dapat beristirahat selama 3 - 4 jam saja pada malam hari
karena merasa sesak,tidur siang 1 – 2 jam
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan memberikan tanggapa
yang normal saat diajak berbicara dan saat ditanya dapat menjawab
7. Pola Konsep Diri
Pasien tidak memiliki masalah dengan konsep diri
8. Pola Hubungan – peran
Pasien memiliki peran dan hubungan yang baik dengan kdluarganya
maupun masyarakat disekitar dia tinggal
9. Pola Fungsi Seksual-seksualitas
Pasien tidak memiliki masalah pada pola fungsi seksual dan
seksualitasnya yang sudah memasuki fase menopouse
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien tidak ada masalah dengan mekanisme kopingnya
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien selalu berfikir positif tentang penyakitnya dan selalu taat beribadah

Pemeriksaan Fisik
1. Status KesehatanUmum
Keadaan/ Penampilan Umum : lemah, cemas, gelisah
 Kesadaran : compos metis (GCS) 15
BB sebelum sakit :
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg, Suhu : 37oC, N : 80x/menit,
RR : 28x/menit
GCS : 15
TB : ......

2. Kepala
Tidak ada masalah (Normal)
3. Leher
Normal
4. Thorax (Dada)
Normal
5. Abdomen
Pemeriksaan dengan metode IAPP pada abdomen normal tidak ada
masalah
6. TulangBelakang
Normal dan tidak ada masalah
7. Ekstremitas
Dilakukan dengan menguji kekuatan otot hasilnya normal dan tidak ada
masalah
8. Genetalia dan Anus
Normal dan tidak ada masalah
9. Pemeriksaan Neurologis
Normal
 Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 Hematolog
 Hemoglobin 14,5 12-16/13-18 Gr/dl
 Leukosit 7.000 5.000-10.000 /mm
 Hematokrit 46 36-43/40-48 %
 Trombosit 241.000 150.000-400.000 /mm
2 Kimia Klinik
 LED 1 jam 35 0-10/0-15 /mm
 Hitung Jenis -1-1-168/20/12 0-1/1-3/2-6/50/70/20-40 %

2. Radiologi
Dilakukan pemeriksaan rontgen pada thoraks dengan hasil tidak ada
kelainan pada thoraks
Terapi
1. Oral
Pada tanggal 06 – 02 – 2018 diberikan ambroxol 3x1 5cc
Pada tanggal 07 – 02 – 2018 diberikan ambroxol 3x1 5cc dan mucogard
3x1 5cc
2. Parenteral
Tidak ada
3. Lain-lain
ANALISA DATA

No Tanggal/ Jam Data Etiologi problem

1. DS :”klien mengatakan -spesme jalan -Bersihan jalan

sesak nafas selama nafas nafas tidak
1minggu disertai batuk”. efektif

DO : -klien pusing
-irama nafas tidak teratur
-adanya sputum yang kental
- Bunyi nafas tampak
whizing
-pasien tampak gelisah
-pernapasan 28x/ menit
-batuk tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/ Jam DiagnosaKeperawatan Paraf

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan spasme jalan
nafas ditandai dengan klien
mengatakan sesak nafas selama 1
minggu disertai batuk, klien merasa
pusing, irama nafas teratur, adanya
sputum yang kental, bunyi nafas
whizing, pasien tampak gelisah,
pernafasan 28x/menit, batuk tidak
efektif.