SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH Lembar 3

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl lahir :…………………………………………………………………………….

Pekerjaan :…………………………………………………………………………….

NO. KTP :…………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui,

Pimpinan Instansi tempat kerja/ Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa/Lurah,

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Lembar 2
Penghasilan Tidak Tetap
(diisi apabila nasabah sebagai wiraswasta/wirausaha)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl lahir :…………………………………………………………………………….

Pekerjaan :…………………………………………………………………………….

NO. KTP :…………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini surat pernyataan ini
ditandatangani saya menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata
perbulan adalah sebesar :

Rp………………………..(…………………………………………………………………………………………..) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

…………………,……….,…………………..,2020

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ) ( )