FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan pada pasien ......... dengan ...........

Di Ruang .............. RSUD ..................
Tanggal ....................

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien Penanggung

1. Nama : ……………………. …………………….

2. Umur : ……………………. …………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………. …………………….
4. Statius Perkawinan : ……………………. …………………….
5. Suku Bangsa / : ……………………. …………………….
Bangsa : ……………………. …………………….
6. Agama : ……………………. …………………….
7. Pendidikan :…………………….. ……………………..
8. Pekerjaan : ……………………. …………………….
9. Alamat : ……………………. …………………….
10. Alamat Terdekat : ……………………. …………………….
11. Nomor Telepon : ……………………. …………………….
12. Nomor Register : ……………………. …………………….
13. Tanggal MRS

2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : ……………………..
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : ………………………….
c. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………(Diagnosa medis dan terapi
saat pengkajian).
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya : ……………………………
e. Riwayat Penyakit Keluarga………………………………….

3. Pola Kebiasaan Pasien :

a. Bernafas :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat
mengeluarkan nafas nyeri waktu bernafas batuk
dada berdebar lain-lain : …………………….
b. Makan dan Minum :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Frekuensi makan ( ….. x/hari) jenis makanan (…………….)
Makanan pantangan (……….) alergi makanan porsi
makan sehari mual muntah nafsu makan menurun
sulit mengunyah/menelan zonde
minum yang biasa diminum (…………….) alcohol
merokok jumlah minum sehari (……..gelas/hari)

c. Eliminasi :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
BAB : frekuensi (……x/hari) konsistensi (padat,lembek,encer)
Tempat (WC, kali,dll) warna bau
darah/lendir teratur/tidak konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (……x/hari) warna bau
jumlah (…..cc /kencing) lancar seret darah
nyeri saat kencing dower kateter

d. Gerak dan Aktivitas :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis kegiatan utama aktivitas yang bisa dilakukan
aktivitas yang tidak bisa dilakukan penyebab tidak bisa
beraktivitas

e. Istirahat dan Tidur :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jumlah jam tidur (…..jam/hari) sering terjaga susah
tidur penggunaan obat tidur tidur siang (…….jam)

f. Kebersihan Diri :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cuci rambut : frekuensi sehari shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari
pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku keadaan kuku
Kemampuan membersihkan diri
g. Pengaturan suhu tubuh :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Perasaan panas berkeringat

h. Rasa Nyaman :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Merasa tidak nyaman (nyeri, gatal) skala nyeri
intensitas kualitas lokasi nyeri waktu
penyebab nyeri

i. Rasa Aman :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Cemas takut

j. Data Sosial :
Jenis keluarga peran dalam keluarga keharmonisan
keluarga hubungan dengan tetangga lingkungan rumah
Kondisi lingkungan rumah kemampuan ekonomi keluarga
Hubungan dengan pasien yang lain hubungan dengan perawat

k. Prestasi dan Produktifitas :

Prestasi yang pernah dicapai pengaruh pekerjaan terhadap
penyakit yang diderita pengaruh penyakit terhadap produktifitas

l. Rekreasi :
Hobi pasien kebiasaan rekreasi

m. Belajar :
Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya

n. Ibadah :
Agama/kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum Pasien :
1). Kesadaran : CM(Compos Mentis/sadar penuh) somnolen
koma lainnya ...............
2). Bangun Tubuh : kurus sedang gemuk
3). Postur Tubuh : tegak lordosis kiposis
scoliosis
4). Cara Berjalan : lancar terkoordinir terganggu
5). Gerak Motorik : normal terganggu
6). Keadaan Kulit :
Warna kulit : normal ikterus cyanosis pucat
Turgor : elastis kurang jelek
Kebersihan : bersih kurang
Luka : lokasi luas warna pus
Tertutup terbuka hiperemi
jaringan nekrotik bengkak gatal lainnya
7). Gejala Kardinal : S = ……..0C , N= …….x/mnt, RR= …… x/mnt, TD=
…….mmHg
8). Ukuran Lain : BB= ……..Kg, TB =………….Cm

a). Kepala : kulit kepala bersih rambut rontok rambut

jagung rambut merah nyeri tekan luka

b). Mata : konjungtiva merah muda konjungtiva anemis/pucat

Konjungtiva ikterus/kuning sklera putih sklera
ikterus kelopak mata edema benjolan lingkaran
hitam reflek pupil baik pupil isokor medriasis
Bola mata menonjol
Visus : VOD ............ VOS .............. lapang pandang ............

c). Hidung : secret darah bersih nafas cuping

hidung terpasang O2 NGT penciuman baik

d). Telinga : secret darah bersih nyeri

Pendengaran baik Rinner Weber
Swabach
e). Mulut : bibir cyanosis pucat mukosa lembab
Kering gusi berdarah caries gigi lengkap
Gigi bersih lidah kotor bersih
hiperemi pada tonsil tonsil membesar faring radang

f). Leher: distensi kelenjar tyroid distensi vena jugularis

Kelenjar limfe membesar kelenjar parotis membesar
tumor kaku kuduk

g). Thorak : bentuk dada simetris asimetris gerakan dada

bebas terbatas nyeri pada dada retraksi dada
Palpitasi suara jantung S1 S2 tunggal reguler
Murmur gallop suara paru normal ronchi
Wheezing payudara simetris asimetris
Nyeri bengkak pus

h). Abdomen : distensi ascites hepatomegali luka

Peristaltic …………x/mnt

i). Genetalia : bersih darah keputihan dower

kateter
j). Anus : bersih hemoroid
k). Ekstremitas :
Atas : edema cyanosis pada ujung kuku clubing
finger luka terpasang infus kekuatan otot
Bawah : edema cyanosis pada ujung kuku clubing
finger luka terpasang infus kekuatan otot

5. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium tanggal ……………………
Pemeriksaan Radiologi tanggal …………………….
Dll …………………
 B. Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

C. Rumusan Masalah Keperawatan

D. Analisa Masalah
P:
E:
S:
Proses Terjadinya :
Akibat jika tidak ditanggulangi :

II. PERENCANAAN
A. Prioritas ( Berdasarkan ......... )
B. Rencana Keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Keperawatan Tindakan

III. PELAKSANAAN
Hari/ No Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Tgl Keperawatan Keperawatan

IV. EVALUASI
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi ( S O A P )