KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS

JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis – Riau – Indonesia
Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.id Email : polbeng@polbeng.ac.id

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Nomor : /PL31.12.01/AK/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Guswandi, ST.,MT
Jabatan : Wakil Direktur I
Pada Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program studi / Semester / Tahap : Teknik Sipil / IV (Empat)
Tahun Akademik : 2013/2014
Dengan Lama Pendidikan : 3 (tiga) tahun

Adalah benar mahasiswa pada Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Bengkalis, sampai saat ini
yang bersangkutan masih aktif menjalani perkuliahan.

Dan bahwa Wali Mahasiswa tersebut adalah :

Nama :
NIP :-
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis,23 mei 2014

Wakil Direktur I

Guswandi, ST.,MT
NIK. 0905075
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis – Riau – Indonesia
Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.id Email : polbeng@polbeng.ac.id

KETERANGAN CONTOH PANDUANG PENGISIAN SPAK :

1. Kop surat harus berwarna (disesuaikan logo Politeknik Negeri Bengkalis)
2. Gunakan kertas A4
3. Nomor surat di isi oleh BAAK
4. Nama di isi oleh mahasiswa di-ketik
5. NIM di isi oleh mahasiswa di-ketik
6. Program studi/ semester / tahap di isi oleh mahasiswa di-ketik
7. Nama orang tua/wali di isi oleh mahasiswa di-ketik
8. NIP (jika orang tua/wali PNS) di isi oleh mahasiswa di-ketik
9. Pekerjaan orang tua/wali di isi oleh mahasiswa di-ketik
10. Alamat orangtua/wali harus di isi oleh mahasiswa di-ketik
11. Dicantumkan tanggal pembuatan surat aktif kuliah di-ketik
12. Setelah selesai mahasiswa membawa/mengumpulkan surat tsb ke BAAK untuk
mendapatkan nomor registrasi SPAK (surat pernyataan aktif kuliah) dengan Pak Edi
Jufrizal.
13. Selanjutnya Paraf Kepala Akademik oleh Pak Dika.
14. Selanjutnya pak Edi Jufrizal mengantar ke Wakil Direktur I untuk ditandatangan
15. Selesai ditandatangan sekretaris akan mengatar ke BAAK
16. Besoknya atau lusa mahasiswa mungkin sudah bisa mengambil SPAK di BAAK.
17. Page dua ini boleh di cetak ataupun tidak
18. Sekian, terima kasih.

Pengirim :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat: Politeknik Negeri Bengkalis
Jl. Bathin Alam, Sungai Alam – Bengkalis

Kepada Yth,
Bapak Bupati Bengkalis
C/q. Sekretariat Tim Seleksi Bantuan Biaya Pendidikan
Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kab. Bengkalis
Jl. Ahmad Yani No. 070 Bengkalis