PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSULTASI

NOMOR : 552/XII.01/PRAS/DISHUB/2020
TANGGAL : 8 Desember 2020

KEGIATAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAN FASILITAS

PERHUBUNGAN
PEKERJAAN : PENYUSUNAN RENCANA INDUK PELABUHAN (RIP) DLKR/DLKP
PELABUHAN KUSAMBA
LOKASI : KECAMATAN DAWAN
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN TAHUN 2020
NOMOR KONTRAK : 552/VII.07/Pras/Dishub/2020
TANGGAL KONTRAK : 27 Juli 2020
NILAI KONTRAK : Rp. 348.562.500,00
TAHUN ANGGARAN : 2020

PENYEDIA JASA
CV.YOGAWIDYA SARANA DISAIN
Jl.Nagasari No.3X, Kel.Penatih Dangin Puri, Denpasar Timur
 CV.YOGAWIDYA SARANA DISAIN
Jl.Nagasari No.3X, Kel.Penatih Dangin Puri, Denpasar Timur

Semarapura, 8 Desember 2020

Nomor : 07/CV.ATL/IX/2020
Lampiran : 1(satu) Lembar Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Prasarana Dinas Perhubungan
Kabupaten Klungkung.
di –
Semarapura

Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PENYUSUNAN RENCANA

INDUK PELABUHAN (RIP) DLKR/DLKP PELABUHAN KUSAMBA
Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran
2020

Menunjuk Surat Perinah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 552/VII.08/Pras/Dishub/2020, tanggal 27 Juli
2020 dengan ini kami laporkan bahwa :

1. Sesuai Surat Perinah Mulai Kerja (SPMK) pekerjaan tersebut di atas waktu pelaksanaan
pekerjaan adalah selama 135 (Seratus Tiga Puluh Lima ) hari kalender, terhitung sejak tanggal
27 Juli sampai dengan tanggal 8 Desember 2020
2. Terhitung sejak tanggal 8 Desember 2020 pekerjaan tersebut telah mencapai kemajuan fisik
100%
3. Segala kewajiban teknis dan administrasi telah kami selesaikan dengan sebaik-baiknya dan
dokumen sebagaimana terlampir

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon agar dapat dilakukan proses serah terima
pekerjaan sebagaimana ketentuan berlaku.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN,

PUTU INDRA YOGA SARIASA, ST

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

Semarapura, 8 Desember 2020

Nomor : 552/XII.2/Pras/Dishub/2020 Kepada

Lampiran : 1(satu) Lembar Yth. Ketua Penerima Hasil Pekerjaan Bidang

Prasarana Dinas Perhubungan Kabupaten
Klungkung

Perihal : Permohonan Pemeriksaan untuk Serah Di –

Terima Pekerjaan PENYUSUNAN
Semarapura
RENCANA INDUK PELABUHAN
(RIP) DLKR/DLKP PELABUHAN
KUSAMBA Bidang Prasarana Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung.

Sesuai dengan surat permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa dari
CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN Nomor; 07/CV.ATL/IX/2020, tanggal 8 Desember 2020
untuk pekerjaan Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Bidang Prasarana Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung, sesuai Kontrak Kerja Nomor: 552/VII.07/Pras/Dishub/2020
tanggal 27 Juli 2020 yang berlokasi di Kabupaten Klungkung telah mencapai fisik 100%, maka kami
mohon kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kabupaten
Klungkung Tahun Anggaran 2020 untuk melaksanakan pemeriksaan pekerjaan dalam rangka Serah
Terima Pekerjaan tersebut.

Sebagai bahan kerja bagi Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang Prasarana Dinas Perhubungan
Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan
Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN
KLUNGKUNG

I GUSTI NGURAH ADISURA.ST

NIP. 196803212006041003

Tembusan Yth:

1. Direktur CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

2. PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

CHEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN SERAH TERIMA

PEKERJAAN
Bersama ini disampaikan lampiran permohonan Serah Terima Pekerjaan, Sebagai bahan pemeriksaan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Tahun
Anggaran 2020 untuk :

Pekerjaan : PENYUSUNAN RENCANA INDUK PELABUHAN (RIP)

DLKR/DLKP PELABUHAN KUSAMBA
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Penyedia Jasa : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN
Alamat : Jl.Nagasari No.3X, Kel.Penatih Dangin Puri, Denpasar Timur

Adapun lampiran persyaratan Permohonan Serah Terima Pekerjaan yang terlampir adalah sebagai
berikut :

No Keterangan
Uraian
. Ada Tidak
1 2 3 4
1. Surat Perjanjian Kontrak/ Amandemen Kontrak (Lengkap)
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
3. Proses Pengadaan oleh Panitia barang/jasa
4. Berita Acara Pembayaran Angsuran Terakhir
5. Bukti Pembayaran
a. PPN 12%
b. PPH
c. Pengambilan Uang Muka
6. Lembar Dokumentasi foto pekerjaan konsultasi 100%

Semarapura, 8 Desember 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN
KLUNGKUNG

I GUSTI NGURAH ADISURA.ST

NIP. 196803212006041003
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

Semarapura, 8 Desember 2020

Nomor : 552/XII.01/PRAS/DISHUB/2020 Kepada

Lampiran : 1(satu) gabung Yth Direktur CV.YOGAWIDYA
. SARANA DESAIN

di-
Tempat
Perihal : Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Sehubungan surat permohonan serah terima barang barang/jasa dari Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung Nomor : 552/XII.2/Pras/Dishub/2020 tanggal 8 Desember 2020
Dan dari CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN Nomor : 06/CV.ATL/XI/2020, tanggal 8
Desember 2020 untuk :

Pekerjaan : PENYUSUNAN RENCANA INDUK PELABUHAN (RIP)

DLKR/DLKP PELABUHAN KUSAMBA
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nomor Kontrak : 552/VII.07/Pras/Dishub/2020
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500.- (Tiga Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus
Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kcamatan Klungkung Tahun
Anggaran 2020 telah mengadakan pemeriksaan terhadap persyaratan administrasi dan fisik tersebut,
yang di dampingi oleh tenaga teknis perusahaan dan PPTK/PPK bersama ini kami sampaikan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :

a. Pemeriksaan Administrasi Hasil Baik

b. Pemeriksaan Laporan Hasil Baik

Untuk mempercepat terlaksananya serah terima pekerjaan tersebut, diharapkan segera untuk
menindaklanjuti.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Lingkup

Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung TA. 2020
Ketua,

I Made Kari Suandana, S.Kom

NIP. 198208202008031001
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

Semarapura, 8 Desember 2020

Nomor : 552/XII.04/PRAS/DISHUB/2020 Kepada

Lampiran : 1(satu) gabung Yth Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang
. Prasarana Dinas Perhubungan Kecamatan
Klungkung TA. 2020
di-
Semarapura
Perihal : Pemeriksaan untuk Penyerahan Barang
Jasa Perencanaan Teknis Bidang
Prasarana Dinas Perhubungan
Kecamatan Klungkung
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA
SARANA DESAIN

Sesuai dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Nomor :
552/XII.2/Pras/Dishub/2020, tanggal 8 Desember 2020, perihal permohonan pemeriksaan untuk serah
terima untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas, yang dinyatakan telah mencapai kemajuan fisik
100% (seratus porsen)

Untuk maksud tersebut kami undang anggota panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk melaksanakan
pemeriksaan dalam rangka penyerahan Barang/Jasa pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2020

Waktu : 09.00 WITA

Tempat : Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Lingkup

Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung TA. 2020
Ketua,

I Made Kari Suandana, S.Kom

NIP. 198208202008031001
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

PENYERAHAN BARANG/JASA
BIDANG ADMINISTRASI
Nomor : 552/XII.01/PRAS/DISHUB/2020

Dinas/Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

Paket Pekerjaan : Perencanaa Teknis Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kecamatan
Klungkung
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500,-
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

N HASIL
URAIAN ADMINISTRASI/JENIS DOKUMEN KET
O PEMERIKSAAN
1. Surat Perjanjian Kontrak/ Amandemen Kontrak (Lengkap)
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
3. Proses Pengadaan oleh Panitia barang/jasa
4. Berita Acara Pembayaran Angsuran Terakhir
5. Bukti Pembayaran
a. PPN 12%
b. PPH
c. Pengambilan Uang Muka
6. Lembar Dokumentasi foto pekerjaan konsultasi 100%

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jabatan Tanda Tangan

CV.YOGAWIDYA SARANA
DESAIN
I Made Kari Suandana, S.Kom Ketua

PUTU INDRA YOGA Sekretaris

SARIASA, ST
Direktur I Nengah Mertha Widiana, SH
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Mohamad Saleh Anggota

I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP. 19680321200604 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PERHUBUNGAN
 Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

PENYERAHAN BARANG/JASA
BIDANG FISIK
Nomor : 552/XII.05/PRAS/DISHUB/2020

Dinas/Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

Paket Pekerjaan : Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500,-
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

Pada hari ini Senin tanggal Lima belas bulan Juli tahun Dua ribu tiga belas, Panitia Penerima hasil
Pekerjaan Bidang Prasarana Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2020 telah
Melaksanakan Pemeriksaan Bidang Konsultasi dalam rangka Penyerahan Barang/Jasa atas
pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas, dengan
hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Lokasi

1 2 3
Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP
Pelabuhan Kusamba

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jabatan Tanda Tangan

CV.YOGAWIDYA SARANA
DESAIN
I Made Kari Suandana, S.Kom Ketua

PUTU INDRA YOGA Sekretaris

SARIASA, ST
Direktur I Nengah Mertha Widiana, SH
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Mohamad Saleh Anggota

I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP. 196803212006041003

Keterangan :
 = Baik/Lengkap
 = Tidak Baik/Tidak Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 552/XII.06/PRAS/DISHUB/2020

Dinas/Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

Paket Pekerjaan : Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500,-
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desesmber tahun Dua Ribu Dua Puluh, Panitia Penerima
hasil Pekerjaan Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba
Tahun Anggaran 2020 yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan
Nomor : 285 TAHUN 2020, tanggal 5 Juli 2020, telah melaksanakan pemeriksaan dalam rangka
Serah terima atas pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas, berdasarkan :

Surat Perinah Mulai Kerja (SPMK) : 552/VII.07/Pras/Dishub/2020, tanggal 27 Juli 2020

Tim Menyimpulkan, bahwa :

Paket Pekerjaan Tersebut diatas dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jabatan Tanda Tangan

CV.YOGAWIDYA SARANA
DESAIN
I Made Kari Suandana, S.Kom Ketua

PUTU INDRA YOGA Sekretari

SARIASA, ST s
Direktur I Nengah Mertha Widiana, SH
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Mohamad Saleh Anggota

I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP. 196803212006041003
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 552/ XII.07/PRAS/DISHUB/2020

Paket Pekerjaan : Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500,-
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

Pada hari ini Senin tanggal Lima belas bulan Juli tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I Nama : PUTU INDRA YOGA SARIASA, ST

Jabatan : Direktur CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN
Berkedudukan di : Denpasar
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

II Nama : I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP : 196803212006041003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Prasarana Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian oleh Panitia Penerima Hasil pekerjaan Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2020 tersebut diatas sesuai :

Nomor : 552/ XII.01/PRAS/DISHUB/2020

Tanggal : 8 Desember 2020

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan Sebagai Berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA atas hasil pelaksanaan
pekerjaan Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba,
berdasarkan Kontrak Kerja Nomor : 552/VII.07/Pras/Dishub/2020, tanggal 27 Juli 2020.
2. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan tersebut sesuai penyerahan PIHAK PERTAMA
yang telah diselesaikan dengan baik pada bidang fisik dan administrasi.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN

I GUSTI NGURAH ADISURA, ST PUTU INDRA YOGA SARIASA, ST

NIP. 196803212006041003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Watu Klotok Tojan Telp/Fax. (0366) 21087.21161
KLUNGKUNG

Nomor : 552/ XII.018PRAS/DISHUB/2020

Dinas/Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung

Paket Pekerjaan : Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba
Lokasi : KECAMATAN DAWAN
Nilai Kontrak : Rp. 348.562.500,-
Pelaksana : CV.YOGAWIDYA SARANA DESAIN
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I Nama : I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP : 196803212006041003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Prasarana Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

II Nama : Drs.I Nyoman Sucitra

NIP : 19621231 199003 1 147
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten
Klungkung
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan berupa Penyusunan Rencana
Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP Pelabuhan Kusamba Tahun Anggaran 2020 pada Dinas
Perhubungan Kabupaten Klungkung sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Pengadaan
Barang/Jasa Nomor: 552/XII.01/Pras/Dishub/2020, tanggal 8 Desember 2020, dari PIHAK
PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung kepada
PIHAK KEDUA selaku Pengguna Anggaran/Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Klungkung,
dimana PIHAK KEDUA menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut sebagaimana
tersebut dibawah ini:

No Uraian Pekerjaan Lokasi

1 2 3
. Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP) DLKR/DLKP
Pelabuhan Kusamba

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENGGUNA ANGGARAN/KEPALA DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

PERHUBUNGAN KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN
KLUNGKUNG KLUNGKUNG
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Drs.I Nyoman Sucitra I GUSTI NGURAH ADISURA, ST

NIP. 19621231 199003 1 147 NIP. 196803212006041003
Keterangan :
 = Baik/Lengkap
 = Tidak Baik/Tidak Lengkap