KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BARU

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PULAU LAUT BARAT
Jl. Lapangan 5 Oktober Desa Lontar Timur Kec. Pulau Laut Barat Telp. 085249306778
Email: kuapulaulautbarat2@gmail.com

Nomor : 008/Kua.17.13-2/PW.01/01/2021 15 January 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan KELUMPANG HULU
di
KALIMANTAN SELATAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Laki-Laki:
Nama : ABDUL ARIFIN
Bin/binti : MADING
NIK 6302021410980001
Tempat/Tgl Lahir : LONTAR UTARA, 14 October 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : JL. KH DARMAWI RT 6 RW 3 LONTAR UTARA PULAU LAUT BARAT KOTABARU
Status Perkawinan : JEJAKA

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan:

Nama : RIZKA MAULINDA
Bin/binti : AHMAD MAULANA
NIK 6302084107010099
Tempat/Tgl Lahir : BANUA LAWAS, 02 January 2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : BANUA LAWAS RT 2 RW 1 BANUA LAWAS KELUMPANG HULU KOTABARU
Status Perkawinan : PERAWAN

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala

FAHARURAJI, S.AG