Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Semester
Nilai1Semester 2
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai ..... .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
2. RUK Tahun RUK (Rencana
kesehatan sebagai Usulan
upaya Tidak ada Ada
tidak, tidak Ada, sesuai
berdasarkan Ada
pada ,analisis
sesuai ..... .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmasderajat
untuk meningkatkan untuk sesuai visi,
berdasarkan visi,
pada misi, tugas visi,
analisis misi, tugas
kebutuhan
tahun yad masyarakat
kesehatan ( N+1) dibuat secara misi, tugas
pada analisis pokok
kebutuhandan pokok dan
masyarakat
berdasarkan
optimal analisa situasi, pokok dan
kebutuhan fungsi
masyarakat fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi
masyarakat Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen ..... .....
yang lalu dan data survei, kebutuhanRPK dokumen
kebutuhanRPK dokumen
masyarakat RPK
dan
bulanan/tahunan Pelaksanaan
disahkan olehKegiatan
Kepala Ada dokumen tidak sesuai
masyarakat sesuai RUK,dan sesuai
masyarakat kinerjaRUK,
, ada
(RPK),
Puskesmas sebagai acuan RPK RUK, Tidak
dan kinerja tidak
kinerjaada ada
pengesahan
pelaksanaan kegiatan yang ada pembahasan pembahasan
kepala
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan
PuskesmasLP
4.Lokakarya Mini Rapat Lintasdengan
(satu) tahun Program (LP) Tidak ada Ada,
dengandokumen
LP Ada,
maupun dokumen
LS Ada,
maupundokumen
LS ..... .....
bulanan (lokmin membahas
memperhatikan review visikegiatan,
misi dokumen tidak
maupunmemuat
LS, corrective
dalam yang
dalam
bulanan) permasalahan LP,rencana
dan tata nilai Puskesmas evaluasi
dalam action,dafar
penentuan menindaklanjut
penentuan
tindak lanjut (corrective bulanan
penentuan hadir,
jadwalnotulen ijadwal
hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan
jadwal hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat lokmin
tahun memuat penyusunan koreksi tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
5.Lokakarya Mini Rapat
(target,lintas program
strategi dan
pelaksana) Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen ..... .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS)
dan kesepakatan pegawai dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas
Puskesmas.reviewNotulen kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan
memuat evaluasi LP,bulanan
corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta
pelaksanaan tindakdan
kegiatan pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap
langkah koreksi. kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1.
tindak lanjutnya. KB
Dokumen survei kurang Dilakukan
langkah Dilakukan
an rapat lokmin Dilakukan
peran serta LS ..... .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan
memuat di faskes
evaluasi kegiatan dari 30% survei
koreksi>30%, survei
lengkap survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi
yang dengan imunisasi
memerlukan peran LS dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi awal,
Balita ditimbang entri data dilakukakan dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan gangguan jiwa apalikasi dan dilakukan
mendapat pengobatan, tidak dilakukan analisis data
7.Survei Mawas Diri merokok, JKN,
Kegiatan air bersih
mengenali Tidak Ada dokumen Ada analisis hasil Ada
dokumen dan dilakukan
SOP ..... .....
(SMD) dan jamban
keadaan dansehat
masalah yangyang dilakukan KA dan SOP KA surveidan SOP SMD,intervensi
kerangka
dilakukanmasyarakat
dihadapi oleh Puskesmas serta SMD tapi SMD, lanjut`
acuan,
dan jaringannya
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada rekapan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil analisis dan
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan
8. Pertemuan dengan menyusun upaya,
Pertemuan dengan Tidak ada analisis
Ada pertemuan ada dan
pertemuan yangpertemuan
ada ..... .....
masyarakat dalam selanjutnya
masyarakat masyarakat
dalam rangka pertemuan minimal 2 kali jenis
minimalkegiatan
2 kali dibutuhkan
minimal 2 kali
rangka dapat digerakkan
pemberdayaan untuk
(meliputi setahun yang
setahun, ada masyarakat
setahun, adadari
pemberdayaan berperan serta
keterlibatan dalam aktif untuk dibutuhkan
hasil hasil
hasil SMD.
Individu, Keluarga memperkuat
perencanaan,upaya pelaksanaan masyarakat
pembahasan pembahasan
9.SK Tim mutu dan
dan Kelompok perbaikannya
Surat
dan Keputusan
evaluasi sesuai batas Tidak ada SK Ada SK Tim untuk
Kepala
kegiatan) Ada SK Tim pemberdayaan
Ada SK Tim ..... .....
uraian tugas kewenangannya..
Puskesmas dan uraian
Individu, Keluarga dan tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan
pemberdayaan Mutu dan
masyarakat,
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta
Kelompok. ada uraian uraian tugas, uraian
masyarakat ada tugas
UKM pengembangan , evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
tindaklanjut
UKP, Administrasi pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
pemberdayaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
10.Rencana program Keselamatan
Rencana kegiatan Pasien serta Tidak ada uraian tugas
Ada rencana uraian tugas
Ada sebagian Ada dokumen ..... .....
mutu dan Audit Internal), serta mutu dokumen
perbaikan/peningkatan pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dilaksanakan
dan keselamatan evaluasi
pasien rencana kegiatan rencana program mutu
terhadapdengan
lengkap pelaksanaan
sumber uraian program perbaikan dan pelaksanaan dan
tugasdan
dana minimal
sumber sekali
daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
setahunaudit
jadwal keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta bukti
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dan
dilakukan evaluasinya
 11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada ..... .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada
KTC,KNC Media
lanjut, dan data Media
tindak tidak ada dan data Media
analisa,dan data
rencana ..... .....
Pengaduan meliputi menyediakan media
,analisa, tidak lengkap,
lanjut dan ata
analisa, ada, analisa
tindak lanjut,
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan,
rencana ada analisa
evaluasi , lengkap,analisa
serta rencana tindak lengkap dengan
tindak lanjut
pengaduan (dari Kotak data ada,
tindak lanjut, rencana
pelaporantindak sebagian
ke lanjut ada , rencana
tindak tindak
dan evaluasi
saran, sms, email, wa, telpon analisa
tindak lanjut lanjut
Dinkes, tindak rencana tindak lanjut,
lanjut , evaluasi tindak
serta pelaporan
dll), melakukan analisa, lengkap
dan evaluasi lanjut
Kab/Kotadan lanjut, tindak lanjut
dan pelaporan dan
ke Dinkes
13.Survei Kepuasan membuat rencanaadalah
Survei Kepuasan tindak dengan
serta ada
Tidak evaluasi
Data tidak belum lanjut
ke Dinkes
Data dan evaluasi
Kab/Kota
Data ada, ..... .....
Masyarakat dan lanjut, tindak
kegiatan yanglanjut dan
dilakukan rencana ada
pelaporan ke lengkap,analisa
data evaluasi
Kab/Kotabelum analisa lengkap
lengkap,analisa
Survei Kepuasan evaluasi
untuk mengetahui kepuasan tindak Dinkeslanjut, , rencana ada .
sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak Kab/Kotalanjut tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
14.Audit internal telah dilakukan
Pemantauan Puskesmas
mutu layanan Tidak dan evaluasi Dilakukan,
Dilakukan, lanjut dan dan evaluasi
Dilakukan, ..... .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan serta publikasi dokumen
dokumen evaluasi serta dokumen
serta telah
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, belum adatidak lengkap,
publikasiada lengkap,
dipublikasikan
ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, belum ada
analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan
instrumen, hasilManajemen
dan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan
lanjut, tindak lanjut, tidak 2 Dilakukan
tindak lanjut>2 ..... .....
Manajemen (RTM)
laporan dilakukan minimal RTM,
audit internal kali setahun,
lanjut dan kali setahun, kali
ada tindak setahun,
dan evaluasi
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen
evaluasi ada
lanjutnotulen,
dan ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar
evaluasi hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa, rencana
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut
Puskesmas untuk perbaikan dan rencana tindak lanjut (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaikan/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngkatan mutu), tindak lanjut
16.Penyajian/updatin Penyajian/updating
efektifitas sistem data dan Tidak ada Kelengkapan
ingkatan Kelengkapan
tindak lanjut Lengkap
dan evaluasi ..... .....
g data dan informasi informasi
manajemen tentang : capaian
mutu dan sistem data dan data 50%
mutu),belum data75%
dan belum pencatatan dan
program
pelayanan, (PKP), KS, hasil pelaporan
menghasilkan ada tindak dilakukan pelaporan,
survei
luaran SMD,
rencanaIKM,data
perbaikan lanjut dan evaluasi benar
dasar, data kematian
serta peningkatan mutuibu dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Umumgizi
anak, status Puskesmas
, Kesehatan (I) ..... .....
lingkungan, SPM,
12. Manajemen PeralatanPemantauan
dan SaranaStandar
Prasarana
Puskesmas
1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data ..... .....
SPA ( Sarana, % dan >50% berdasarkan data kumulatif kumulatif kumulatif kumulatif SPA
ASPAK yang telah diupdate
Prasarana, Alkes) secara berkala ( minimal 2 kali SPA < 60 % SPA <60 % SPA >60 % >60 % dan
dalam setahun, tgl 30 Juni dan dan dan dan kelengkapan
31 Desember tahun berjalan ) kelengkapan kelengkapan kelengkapan alat kesehatan
dan telah divalidasi Dinkes alat alat kesehatan alat kesehatan > 50%
Kab/Kota. kesehatan <50 % <50 % berdasarkan
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi <50 Tidak%adadan berdasarkan
Ada analisis berdasarkan
Ada analisis data ASPAK
Ada analisis ..... .....
data ASPAK data ASPAK data ASPAK yang sudah
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) belum yang
tindaksudah
lanjut , yang
rencana sudah
tindak diupdate dan
dengan rencana
di masing-masing ruangan diupdate dan diupdate dan diupdate
tindak lanjut lanjut, tidak dan divalidasi
tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang divalidasi divalidasi
dan evaluasi divalidasi
ada tindak Dinkes
tindak lanjut
Dinkes Dinkes Dinkes Kab/Kota
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
evaluasi
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal ..... .....
akan dilakukan
prasarana Puskesmas terjadwal serta dalam
dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemenuhandengan
dilengkapi kebutuhan SPA. pemeliharaan dan tidak
jadwal dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal ..... .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan kalibrasi
Tidak ada Ada jadwal pelaksanaan.
Ada jadwal pelaksanaan.
Ada jadwal ..... .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
Jumlah Nilai Manajemen
denganPeralatan dan dan
adanya jadwal tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti ..... .....
Sarana Prasarana (II)
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan pemeliharaan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada ..... .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
 2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan ..... .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
Jumlah Nilai Kinerjacapaian
Manajemen Keuangan
keuangan yang ( III) lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan ..... .....
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia evaluasi ada
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen ..... .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK gigi,
Ada SKbidan dan gigi,
Ada SKbidan dan ..... .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung perawat) dari 9
Penanggung perawat) sesuai
Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan nakes
Jawabsesuai
dan kebutuhan
Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas kebutuhan
uraian tugas uraian tugas
uraian
3. Datatugas integrasi karyawan
kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada 50% karyawan
Data tidak 75% karyawan
Data seluruh
Data lengkap, ..... .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa karyawan
analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
Jumlah Nilai KinerjaSDM Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) ..... .....
di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
1.5. Manajemen Pelayanan dan evaluasi nya
Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis Tidak ada
sediaan farmasi Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, ..... .....
(perencanaan,
Kefarmasian permintaan/pengadaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
penerimaan, penyimpanan, dokumentasi
distribusi, pencatatan dan pelaksanaan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan SOP
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana
penyerahanprasarana yang
obat, pemberian Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana ..... .....
Pelayanan informasi
terstandar obat, konseling, evaluasi
dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
penggunaan obat (EPO), Visite
Kefarmasian pengelolaan
pemantauan terapisediaan farmasi
obat(PTO) prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya
khusus untukpallet, rak obat,
Puskesmas rawat sesuai kebutuhan kebutuhan,
inap , pengelolan
lemari obat emergensi
obat, lemari kebutuhan penggunaan
dll)
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
Data dan informasi terkait ..... .....
3. Data dan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
stok, dll) dan
pengelolaan sarana
sediaan farmasi
informasi Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
pendukung farmasi klinik (
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
alat peracikan obat, LPLPO,
narkotika/psikotropika, tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
perkamen,
laporan etiket, obat)
ketersediaan dll) maupun
pelayanan farmasi klinik dengan baik, ada tindak rencana tindak
(dokumentasi Verifikasi Resep, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
Jumlah Nilai KinerjaPIO,
Manajemen Pelayanan
Konseling, EPO, Kefarmasian ( V)
PTO (khusus lanjut dan evaluasi evaluasi ..... .....
untuk puskesmas rawat inap) ,
Total Nilai Kinerja Administrasi dan kesesuaian
MESO, laporan POR, Manajemen (I- V) evaluasi belum ..... .....
obat dengan Fornas)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan secara
Manajemen ada ..... .....
lengkap, rutin dan tepat waktu
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia setahun untuk penyakit menular dan tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan dan
a. Pengukuran skrining kesehatan sesuai jaringannya
tinggi badan, berat badan dan lingkar standar dalam kurun waktu
perut b. Pengukuran satu tahun dibagi jumlah
tekanan darah c. orang usia 15 - 59 tahun di
Pemeriksaan gula darah wilayah kerja puskesmas
d. Anamnesa perilaku beresiko dalam kurun waktu satu
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun tahun yang sama dikali
yang sudah menikah atau mempunyai 100%
riwayat berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan
cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
 2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali dan register
tertentu tahun sebelumnya. 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai berusia 60 tahun atau Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu
Usia Lanjut (usia ≥ satu tahun. Skrining lebih yang mendapat Kesehatan
60 tahun ) meliputi : 1. skrining kesehatan sesuai Usia Lanjut
( Standar Pengukuran tinggi badan, berat badan dan standar minimal 1 (satu)
Pelayanan lingkar perut 2. kali di suatu wilayah kerja
Minimal ke 7) Pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu satu
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
tahun di bagi jumlah
4. Pemeriksaan gangguan mental semua warga negara
5. Pemeriksaan gangguan kognitif berusia 60 tahun atau
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lebih di suatu wilayah
lanjut kerja dalam kurun waktu
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
satu tahun yang sama di
a) Melakukan rujukan jika diperlukan kali 100 %.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan 45 tahun sampai 59 tahun Pelayanan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan Kesehatan
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar sesuai standar di wilayah dan Pra Usia
meliputi : kerja tertentu dalam kurun lanjut
1.Edukasi kesehatan waktu satu tahun di bagi
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan Jumlah semua warga
minimal 1 kali dalam setahun. negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi dengan
operasional jumlah kuota jemaah haji
terdata. pada tahun berjalan dikali
100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan
sehat) di Puskesmas untuk kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 permil- 250 permil = 100%
(satu) bulan tanpa memperhitungkan dihilangkan
frekuensi kedatangan peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk
(3) Pemantauan Kesehatan melalui kinerja Puskesmas:
pemeriksaan penunjang 50% -
(4) Senam 90% = 100%;
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar
Kesehatan Penderita meliputi :
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah
(Standar dilakukan minimal satu kali sebulan di
Pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup
dan / atau kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Jumlah penderita hipertensi 100%
usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi
penderita hipertensi usia ≥ 15
tahun yang berada didalam
wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi Kab/Kota
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang
Kesehatan Penderita meliputi :
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas
Pelayanan pelayanan kesehatan
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya
hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan
rujukan jika diperlukan.Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Mellitus usia > 15 tahun di Medik
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi
penderita Diabetes Mellitus
usia > 15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75=
50 % 0,25
- <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
 8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di pelayanan tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko gawat darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP, diralat yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas menjadi Evaluasi kesesuaian item obat FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskesmas terhadap yang tersedia di Puskemas
Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi dikali 100 %.
kesesuaian item obat yang tersedia dengan Contoh: Jumlah obat
Fornas dilakukan setiap bulan. Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, obat tidak tersedia untuk pelayanan
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin di Puskesmas maka diberi angka 0
obat indikator (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, Fitomenadion (catatan : bila obat tidak
(Vitamin K) inj, Furosemide 40 mg/HCT, Garam dibutuhkan oleh Puskesmas dan
Oralit, Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 tidak tersedia (kosong) di
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti Puskesmas tersebut maka dalam
TB Dewasa, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, format pelaporannya ditulis N/A,
Tablet Tambah Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, dan dalam perhitungan dianggap
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib), ditambah bernilai 1). Perhitungan diperoleh
dengan keterangan Pemilihan obat dan vaksin 20 dengan cara = Jumlah kumulatif item
item tersebut adalah sesuai dengan pedoman obat indikator yang tersedia di
Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Puskesmas dibagi 20 dikali 100 %
Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan obat
dan vaksin dilakukan setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika ˂ 20 %, Resep,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh pada ISPA non Pneumonia dibagi diralat diagnosa
kasus tersebut, diralat menjadi Penggunaan Jumlah kasus ISPA non Pneumonia menjadi
penatalaksanaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non dikali 100 % ≤ 20 %
pasien
ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada ≤ 20% = 100%
penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia 21-40 % =75%
memiliki batas toleransi maksimal sebesar 20%. 41-60 % = 50%
Data sampel diambil dari resep dengan diagnosa 61-80 % = 25%
penyakit misal seperti ISPA ats (acute upper > 80 % = 0%
respiratory tract infection) (diagnosa
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau
dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika ˂ 8 %, Resep,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut, pada diare non spesifik dibagi jumlah diralat diagnosa
diralat menjadi Penggunaan antibiotika pada kasus diare non spesifik dikali 100 menjadi
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus diare non spesifik terhadap % ≤8%
pasien
kasus diare non seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pd Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik penatalaksanaan kasus diare non-spesifik memiliki ≤ 8 % = 100%
batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik 9 - 20 % =75%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, 21 - 40 % = 50%
virus, dll (non bakterial). Data diambil jika 41 - 60 % = 25%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya atau > 60% = 0%
dalam kode ICD X berupa A09 dan K52.
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada ˂ 1 %, Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut, diralat myalgia dibagi jumlah kasus myalgia diralat diagnosa
menjadi Penggunaan injeksi pada dikali 100% menjadi
Myalgia penatalaksanaan kasus myalgia terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas: ≤1%
pasien
kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada ≤ 1 % = 100%
penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas 2 - 10 % =75%
toleransi maksinal 1%. Data diambil jika diagnosa 11 - 20 % = 50%
ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, atau 21 - 30 % = 25%
sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal > 30 % = 0%
vitamin B1)

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ˂ 2,6 , Resep,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep diralat diagnosa
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas: menjadi
≤ 2,6 = 100% ≤ 2,6
pasien
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni,
diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata
item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut.
2.3.4.Pelayanan laboratorium  capaian indikator kinerja POR adalah
Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep,
indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan
dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+ pasien
[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus diare
non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100
%
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR adalah
100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item obat
yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase
capaian indikator kinerja POR adalah
100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase
0 %.
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
tentang Jenis
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Layanan
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut, diralat hematologi, Kimia Klinik, internal
menjadi Pemeriksaan mutu pelayanan serologi, dan bakteriologi dibagi
laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang jumlah pemeriksaan dalam 1
kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan (satu) bulan dikali 100%
tindak lanjut

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu diralat menjadi bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat tempat tidur dengan jumlah hari diralat
inap setiap bulan dan rata-rata setahun dalam 1 bulan ybs menjadi
10% -
Catatan kinerja Puskesmas,
60%
diralat menjadi :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% =
75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90%
= 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kewajaran biaya/tarif kinerja Indek IKM:
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 - 64,99= 25 %
layanan 7.Perilaku petugas 65 - 76.60= 50%
terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan 88,31 - 100 = 100%
pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat, dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dikali 100%
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien kepatuhannya
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam
melakukan antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif atau media komunikasi dengan SBAR (Situational, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan komunikasi
Background, Assesment, Recomendation) pada ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap efektif
pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) serta laboratorium yang diamati
pada saat menerima instruksi dokter : penyampaian kepatuhannya
nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang ,
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan
rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, narkotika, dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat high agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, alfabetical atau ,
inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral
memberi label obat high alert, LASA pelabelan obat LASA,
alert, LASA dan
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 benar high alert dan kadaluarsa
kadaluarsa, serta
bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound dalam pemberian obat dibagi jumlah serta pelaksanaan 5
pelaksanaan 5 benar Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang
dalam pemberian
prosedur yang dinilai, diralat menjadi benar dalam pemberian
obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat Jumlah prosentase kepatuhan petugas obat, diralat menjadi
obat , diralat ( benar orang, benar obat, benar frekuensi, benar cara Ceklis kepatuhan
menjadi pemberian, benar dosis), diralat menjadi Penyimpanan
dalam menyimpan sediaan farmasi penyimpanan sediaan
Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan kelas terapi sesuai kaidah (secara alfabetical atau farmasi (secara
alfabetical atau ( farmakologi), pelabelan obat high alert (obat yang berdasarkan kelas terapi alfabetical atau
berdasarkan kelas beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis (farmakologi)dan memberi label obat berdasarkan kelas
terapi adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, high alert, LASA dan kadaluarsa) terapi (farmakologi),
(farmakologi) dan inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral pelabelan obat LASA,
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai
serta kepatuhan pelaksanaan 5 benar high alert dan
pelabelan obat dalam pemberian obat dibagi 2 (dua)
nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look kadaluarsa) serta ceklis
high alert, LASA Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang prosedur yang dinilai tersebut pelaksanaan 5 benar
dan kadaluarsa, farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat
serta pelaksanaan 5 dalam pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar
benar dalam frekuensi, benar cara pemberian dan benar dosis)
pemberian obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah % kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah pentapisan (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk yang dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh,
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk diralat menjadi Jumlah pentapisan
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk dibagi jumlah pasien risiko jatuh
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dikali 100%
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang (kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang diamati (UGD/ruang tindakan,
penanganan alat medis berrisiko tinggi persalinan, gigi, KIA-KB)
(kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill kit
untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2019
Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil
kesehatan ibu dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada mendapatkan pelayanan PWS di wilayah
hamil sesuai trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III yang dilakukan antenatal sesuai standar di KIA. kabupaten/kota
standar Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , wilayah kerja dalam satu tahun
serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota tersebut menggunakan
data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam kurun waktu satu
BPS atau data riil
b. Pengukuran tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi yang diyakini
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu hamil benar, dengan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). di wilayah kerja mempertimbangk
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ). kabupaten/kota tersebut an estimasi dari
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) dalam kurun waktu satu hasil survei/ riset
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. tahun yang sama yang terjamin
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan (denominator) dikali validitasnya, yang
Darah, Glukoprotein urin) 100% ditetapkan oleh
i. Tatalaksana/penanganan kasus. Kepala Daerah
j. Temu wicara (konseling).
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas pelayanan Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, minimal 2 mendapatkan pelayanan PWS- bersalin di
Ibu Bersalin orang yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 orang bidan; persalinan sesuai standar KIA wilayah
sesuai atau bidan dan perawat . Pelayanan di fasilitas pelayanan kabupaten/kota
standar persalinan sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah dalam satu tahun
menggunakan
1. Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
tahun dibagi jumlah yang diyakini
sasaran ibu bersalin di benar, dengan
wilayah kerja mempertimbangk
kabupaten/kota tersebut an
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan usia 0-28 hari yang PWS KIA baru lahir di
bayi baru ketentuan: mendapatkan pelayanan wilayah
lahir (usia 0- a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam kesehatan bayi baru lahir kabupaten/kota
28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari sesuai dengan standar dalam satu tahun
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dalam kurun waktu satu menggunakan
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tahun dibagi jumlah data proyeksi
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir di BPS atau data
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). wilayah kerja riil yang
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota tersebut diyakini benar,
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. dalam kurun waktu satu dengan
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). tahun yang sama dikali mempertimbang
Pelayanan Neonatal 100% kan estimasi dari
Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) meliputi: hasil survei/
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. riset yang
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan terjamin
MTBM. validitasnya,
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes yang ditetapkan
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1. oleh Kepala
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang Daerah
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan Sasaran balita
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS- di wilayah
Balita (usia Pelayanan Kesehatan KIA kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sesuai Standar 1 + Jumlah dalam satu tahun
sesuai sehat meliputi: Balita usia 24-35 bulan menggunakan
standar a). Penimbangan mendapatkan data proyeksi
minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan BPS atau data
b).pengukuran sesuai standar 2 + Balita riil yang
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. usia 36-59 bulan diyakini benar,
mendapakan pelayanan dengan
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 3 sesuai mempertimbang
standar dalam kurun kan estimasi dari
waktu satu tahun dibagi hasil survei/
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 Jumlah balita usia 12 –59 riset yang
bulan 1 kali setahun. bulan di wilayah kerja terjamin
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. Kabupaten/Kota pada validitasnya,
kurun waktu satu tahun yang ditetapkan
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: yang sama dikali 100% oleh Kepala
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam Daerah
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sampai dengan kelas 9 skrining/p setingkat usia
pada Usia panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan (SD/MI dan SMP/MTs) enjaringa pendidikan
Pendidikan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dan usia 7 -15 tahun n dasar (7 sampai
Dasar kelas dalam kurun waktu satu tahun ajaran. Pelayanan diluar sekolah (pondok kesehatan dengan 15
1 sampai kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian pesantren, panti/LKSA, tahun) di
dengan kelas status gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan lapas/LPKA dan lainnya) wilayah
9 dan diluar mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil yang mendapat pelayanan kabupaten/kota
satuan skrining kesehatan kesehatan sesuai standar dalam satu tahun
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) di wilayah kerja tertentu menggunakan
dasar dalam kurun waktu satu data proyeksi
tahun ajaran dibagi BPS atau data
jumlah semua murid kelas riil yang
1 sampai dengan kelas 9 diyakini benar,
(SD/MI dan SMP/MTs) dengan
dan usia 7 -15 tahun mempertimbang
diluar sekolah (pondok kan estimasi dari
pesantren, panti/LKSA, hasil survei/
lapas/LPKA dan lainnya) riset yang
di wilayah kerja tertentu terjamin
dalam kurun waktu satu validitasnya,
tahun ajaran yang sama yang ditetapkan
dikali 100% oleh Kepala
Daerah
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 100% Sasaran usia
Kesehatan menular dan penyakit tidak menular meliputi : tahun di puskesmas yang produktif
Usia a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan mendapat pelayanan (berusia 15-59
Produktif lingkar perut b. skrining kesehatan sesuai tahun) di
Pengukuran tekanan darah c. standar dalam kurun wilayah
Pemeriksaan gula darah d. waktu satu tahun dibagi kabupaten/kota
Anamnesa perilaku beresiko jumlah orang usia 15 - 59 dalam satu tahun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau tahun di wilayah kerja menggunakan
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan puskesmas dalam kurun data proyeksi
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA waktu satu tahun yang BPS atau data
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) sama dikali 100% riil yang
diyakini benar,
dengan
mempertimbang
kan estimasi dari
hasil survei/
riset yang
terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar berusia 60 tahun atau pelayanan lanjut (berusia
Warga meliputi : lebih yang mendapat 60 tahun atau
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan skrining kesehatan sesuai kesehatan lebih) di wilayah
indonesia atau UKBM dan/atau kunjungan rumah standar minimal 1 kali usia lanjut kabupaten/kota
usia 60 tahun 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak yang ada di suatu wilayah dalam satu tahun
keatas menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kerja kabupaten/kota menggunakan
dalam kurun waktu satu data proyeksi
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut tahun (Nominator) dibagi BPS atau data
b) Pengukuran tekanan darah Jumlah semua warga riil yang
c) Pemeriksaan gula darah negara berusia 60 tahun diyakini benar,
d) Pemeriksaan gangguan mental atau lebih yang ada di
e) Pemeriksaan gangguan kognitif suatu wilayah kerja
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut kabupaten/kota dalam
g) Anamnesa perilaku berisiko kurun waktu satu tahun
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: yang sama (Denominator)
a) Melakukan rujukan jika diperlukan dikali 100%
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 tahun penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali di wilayah kerjanya yang hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum kesehatan sesuai standar Kepala Daerah
obat dibagi jumlah estimasi dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita hipertensi usia menggunakan
Keterangan: ≥ 15 tahun yang berada data
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg didalam wilayah kerjanya RISKESDAS
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka terbaru yang di
prevalensi Kab/Kota tetapkan oleh
dalam kurun waktu satu Menteri
tahun yang sama dikali Kesehatan.
100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Jumlah penderita diabetes 100% Rekam sasaran
Kesehatan meliputi: 1) mellitus usia ≥15 tahun di Medik penderita
Penderita Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasyankes dalam wilayah kerjanya diabetes melitus
Diabetes 2) Edukasi perubahan gaya hidup yang mendapatkan ditetapkan oleh
Mellitus dan/atau nutrisi 3) pelayanan kesehatan Kepala Daerah
Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari sesuai standar dalam dengan
200 mg/dl. 4). Melakukan kurun waktu satu tahun menggunakan
rujukan bila diperlukan dibagi Jumlah estimasi data
penderita diabetes RISKESDAS
mellitus usia ≥15 tahun terbaru yang di
yang berada di dalam tetapkan oleh
wilayah kerjannya Menteri
berdasarkan angka Kesehatan
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%

10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi yang mendapatkan kunjunga ditetapkan oleh
berat a. pelayanan kesehatan jiwa n pasien Kepala Daerah
Pemeriksaan status mental sesuai standar dalam jiwa ke dengan
b. Wawancara kurun waktu satu tahun puskesma menggunakan
dibagi Jumlah ODGJ s dan data
2. Edukasi kepatuhan minum obat berat berdasarkan Buku/Lap RISKESDAS
3. Melakukan rujukan proyeksi di wilayah kerja oran terbaru yang di
jika diperlukan Kab/Kota dalam kurun Kegiatan tetapkan oleh
waktu satu tahun yang Luar Menteri
sama dikali 100% Gedung Kesehatan
11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga TBC TBC meliputi : 1. Pemeriksaan TBC yang dilakukan terduga TBC
mendapatkan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan penunjang menggunakan
pelayanan pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu dalam kurun waktu satu data orang yang
TBC sesuai disertai dengan gejala lainnya dan tanda tahun dibagi Jumlah kontak erat
standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak orang yang terduga TBC dengan
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis 3. dalam kurun waktu satu penderita TBC
Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan tahun yang sama dikalli dan di tetapkan
4. Melakukan rujukan jika 100% oleh Kepala
diperlukan Daerah
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV yang SIHA ditetapkan oleh
terinfeksi 1,Edukasi mendapatkan pelayanan ( Sistim Kepala Daerah
HIV perilaku berisiko dan pencegahan penularan sesuai standar dalam Informasi berdasarkan
mendapatkan kurun waktu satu tahun HIV orang yang
pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test cepat HIV dibagi Jumlah orang AIDS) berisiko
deteksi dini minimal 1 kali dalam setahun dengan risiko terinfeksi terinfeksi HIV
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : HIV dikab/kota dalam (penderita TBC,
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. kurun waktu satu tahun IMS, penjaja
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan yang sama dikali 100% seks, LSL,
sedang mendapat pelayanan terkait TBC transgender,
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang WBP, dan ibu
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat hamil)
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang, barang
atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin