Dia Inda

I. DATA DASAR
1. Identitas
Nama : Tn. A
Gender : Laki-laki
Usia : 36 Tahun
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Balikpapan, Kalimantan
Status : Menikah
Suku : Jawa
TanggalPemeriksaan : 28 Agustus 2015

2. Anamnesa
a. KeluhanUtama
Benjolan di leher kiri sejak 6 bulan yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan di leher kiri sejak 6 bulan yang lalu (Februari 2015), letaknya di
bawah rahang kiri, Benjolan di rasa semakin membesar, tidak terasa nyeri
apabila ditekan. Pasien sudah pernah ke Poli THT-KL. Benjolan pernah
diperiksa dengan cara ditusuk dengan jarum dan juga diambil dari hidung.
Sejak 2 bulan yang lalu muncul benjolan baru di belakang telinga kiri, sudah
pernah diperiksa dikatakan ada penyebaran.
Pasien sering mengeluarkan ingus dan dahak bercampur dengan darah
sejak 6 bulan yang lalu. Sering pilek disangkal. Ingus berbau disangkal.
Hidung buntu sejak 6 bulan yang lalu. Batuk lama disangkal. Pasien merasa
semakin sulit mengeluarkan suara karena terasa nyeri di tenggorokan.
Pasien sulit menelan sejak 1 minggu yang lalu, pasien hanya bias menelan
cairan saja. Riwayat tertelan benda asing disangkal. Sebelumnya pasien masih
 bisa menelan makanan lunak, namun pasien kadang tersedak. Nyeri kepala,
penglihatan ganda sejak 2 bulan yang lalu.
Telinga kiri dirasa berbunyi grebek-grebek, kadang berbunyi berdenging,
dan pendengaran menurun sejak 6 bulan yang lalu. Kadang telinga kiri
nyeri.Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal.
Keluhan lain berupa penurunan berat badan, istri pasien mengatakan
pasien semakin kurus. Badan lemas sejak 1 minggu yang lalu, setelah pasien
sulit menelan makanan. Nafsu makan menurun. Demam, sesak, keringat malam
disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Tekanan darah tinggi baru diketahui sejak 10 bulan yang lalu. Pasien
rutin minum obat.
 Kencing manis disangkal
 Riwayat sakit batuk lama disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga dan orang sekitar pasien tidak ada yang menderita sakit seperti
pasien.
e. Riwayat Psikososial
 Pasien merokok selama ± 10 tahun sebanyak 1 pak perhari, sudah
berhenti sejak 10 tahun yang lalu.
 Pasien sering terpapar asap karena setiap hari membakar sampah ketika
bekerja.
 Pasien mengonsumsi alcohol ketika usia 20 tahun sebanyak 1-2 kali
seminggu selama 2 tahun.
 Sering makan makanan diawetkan, makan minum panas, pedas
disangkal.
 Pasien berasal dari jombang, suku jawa.
4 PemeriksaanFisik
Keadaan Umum: lemah, GCS 4-5-6
Tanda vital:
TD 130/90 RR 20x/menit
HR 98x/menit T 37,6oC
Status Lokalis
TELINGA
TelingaKanan TelingaKiri
AURIKULUM
Inspeksi
Bentuk Normal Normal
Posisi Normal Normal
Radang (warna, Tidak didapatkan hiperemi, Tidak didapatkan hiperemi,
udim, ulkus, dll) udim, maupun luka udim, maupun luka
Tumor (letak, Tidak didapatkan tumor Tidak didapatkan tumor
bentuk, besar,
warna, dll)
Fistel Tidak didapatkan fistel Tidak didapatkan fistel
Sulkus Normal Normal
retroaurikularis
Palpasi
Nyeritekan Tidak didapatkan nyeri Tidak didapatkan nyeri
tekan tekan
Nyeritarik Tidak didapatkan nyeri tarik Tidak didapatkan nyeri
Tarik
Konsistensi Normal Normal
MEATUS EKSTERNUS
Lumen Normal, tidakmenyempit Normal, tidakmenyempit
Radang Tidakdidapatkantandaradang Tidakdidapatkantandaradang
Tumor Tidakdidapatkan tumor Tidakdidapatkan tumor
Benda asing Tidakdidapatkanbendaasing Tidakdidapatkanbendaasing
Secret Tidakdidapatkan secret Tidakdidapatkansekret
MEMBRAN TIMPANI
Warna Putihsepertimutiara Putihsepertimutiara
Posisi Normal Normal
Struktur Normal Perforasi central kecil
Pulsasi Tidakdidapatkanpulsasi Tidakdidapatkanpulsasi

HIDUNG
NASUS EKSTERNUS
INSPEKSI
Bentuk Normal, simetris Normal, simetris
Radang Tidakdidapatkantandaradang Tidakdidapatkantandaradang
Tumor Tidakdidapatkan tumor Tidakdidapatkan tumor
PALPASI
Nyeritekan Tidakdidapatkannyeritekan Tidakdidapatkannyeritekan
Krepitasi Tidakdidapatkankrepitasi Tidakdidapatkankrepitasi
Konsistensi Normal Normal
RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulumnasi Tidakdidapatkan secret, Tidakdidapatkan secret,
(secret, krusta, krusta, ataufurunkel krusta, ataufurunkel
furunkel, dll)
Dasarkavumnasi Tidakdidapatkankelainan Tidakdidapatkankelainan
(warna, udim,
secret, dll)
Meatus nasi inferior Tidakdidapatkankelainan Tidakdidapatkankelainan
(warna, udim,
secret, dll)
Meatus nasimedius Tidakdidapatkankelainan Tidakdidapatkankelainan
(warna, udim,
secret, dll)
Konkanasimedius Tidakdidapatkankelainan Tidakdidapatkankelainan
(warna, udim,
secret, dll)
Konkanasi inferior Tidakdidapatkankelainan Tidakdidapatkankelainan
(warna, udim,
secret, dll)
Septum nasi Tidak didapatkan kelainan Tidakdidapatkankelainan
Benda asing Tidak didapatkan benda Tidakdidapatkanbendaasing
asing
Fenomena palatum Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
mole (kesanbmassa di nasofaring) (kesan massa di nasofaring)
RINOSKOPI POSTERIOR
Tidak dilakukan

TENGGOROK
Bibir Normal
Mulut Normal
Gingiva Normal
Gigi Normal,
Lidah Diam : di tengah
Menjulur : deviasikekiri
Palatum durum Normal
Palatum mole Palatum mole sinistraBombans
Uvula Di tengah
Tonsil T1/T1
Faring Sulit dievaluasi
Arkus anterior/posterior Sulit dievaluasi
Reflek muntah Menurun
Laringoskopi indirek Tidak dilakukan pemeriksaan
 Leher:
Inspeksi: Massa diregio coli sinistra, warna sama dg kulit sekitar, ulkus (-)
Palpasi: Massa di regio coli level II,ukuran 5x4x3 cm,batas tegas, permukan rata,
konsistensi padat keras, fixed, nyeri tekan tidak didapatkan. Nodul di
retroauricularsinistra, ukuran 2x2x2 cm, batastegas, permukaan rata,
konsistensipadatkenyal, mobile, nyeritekantidakdidapatkan.

PemeriksaanNeurologis
N.III, IV, VI :
Ocular motility oculi dextra : baik semua arah
Ocular motility oculi sinistra :sulit melirik ke lateral dan medial
N.XII :Deviasi lidah kekiri

II. IDENTIFIKASI MASALAH

Anamnesa :
 Benjolan di leher kiri sejak 6 bulan yang lalu
 Benjolan di belakang telinga kiri sejak 2 bulan yang lalu
 Ingus dan dahak bercampur darah sejak 6 bulan yang lalu
 Hidung buntu sejak 6 bulan yang lalu
 Telingakirigrebek-grebek, kadangberdenging, pendengaranmenurun,
dankadangnyeritelingasejak 6 bulan yang lalu
 Sulitmenelan, hanyabisacairan, sejak 1 minggu yang lalu
 Seringtersedak
 Nyerikepalasejak 2 bulan yang lalu
 Penglihatan ganda sejak 2 bulan yang lalu
 Penurunan berat badan, badan lemas, nafsu makan menurun
 Riwayat merokok 1 pak perhari selama 10 tahun
 Riwayat konsumsi alkohol 1-2 kali seminggu selama 2 tahun
 Sering terpapar asap
 Pemeriksaan fisik
 Perforasi central kecil di membrane timpani sinistra
 Fenomena palatum mole sulit dievaluasi (kesan massa di nasofaring dekstra
et sinistra)
 Palatum mole sinistra bombans
 Refleks muntah menurun
 Massa di regio coli level II, ukuran 5x4x3 cm, batas tegas, permukan rata,
konsistensi padat keras, fixed, nyeri tekan tidak didapatkan.
 Nodul di retroauricularsinistra, ukuran 2x2x2 cm, batas tegas, permukaan
rata, konsistensi padat kenyal, mobile, nyeritekan tidak didapatkan.
 Parasis N.III, IV, VI dan N.XII

III. ANALISA

Benjolan di leher kiri sejak 6 bulan yang lalu

Anamnesa
 Hidung :
o Ingus dan dahak bercampur darah
o Hidung buntu
 Telinga
o Telinga kiri grebek-grebek, kadang berdenging, pendengaran menurun, dan kadang nyeri
telinga
 Gejala intrakaranial
o Sulit menelan, Sering tersedak
o Nyeri kepala
o Penglihatan ganda
 Gejala sistemik
o Penurunan berat badan, badan lemas, nafsu makan menurun
 Faktor risiko
o Riwayat merokok, konsumsi alkohol, sering terpapar asap

Pemeriksaan Fisik
 Fenomena palatum mole sulit dievaluasi (kesan massa di nasofaring dekstra et sinistra)
 Palatum mole sinistra bombans
 Refleks muntah menurun
 Massa di regio coli level II,ukuran 5x4x3 cm,batas tegas, permukan rata, konsistensi padat keras, fixed,
nyeri tekan tidak didapatkan.
 Nodul di retroauricular sinistra, ukuran 2x2x2 cm, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal,
mobile, nyeri tekan tidak didapatkan.
 Paresis N.III, IV, VI dan N.XII
Demam sumer berulang disangkal Demam sumer berulang disangkal
Keringat malam disangkal Keringat malam disangkal
Gatal-gatal kulit disangkal Batuk lama disangkal

TBC Nasofaring
Limfoma Maligna

KARSINOMA NASOFARING

IV. DAFTAR MASALAH

No. TglDitemukan MasalahAktif MasalahInaktif
1. 28 Agustus 2015 Karsinoma Nasofaring

V. PLANNING
Diagnosis :
 CT-Scan,
 FotoThorak
 USG abdomen
Terapi :
 Radioterapi
 Kemoterapi
Monitoring :
 Keluhan
 Vital sign
 Efek samping obat
Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita, rencana
diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan
 Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping obat, komplikasi yang
mungkin timbul serta prognosis.